女性阴茎筋膜炎（性交疼痛的邪恶三重奏）

性交疼痛/插入障碍通常与复发性/后膀胱炎以及自发性或诱发性前庭痛或外阴疼痛共病这些数字从34.7-60%不等，泌尿致病性大肠杆菌（UPEC）占复发性膀胱炎病例的85-90%从长远来看，抗生素治疗正变得无效为了最大限度地提高治疗效果，值得考虑不同的策略应确定患者存在的三组症状的共同病理生理分母这些包括（1）诱发因素：泌尿致病性大肠杆菌（UPEC）的细胞内致病生物膜，盆底过度活跃，肠道问题，包括肠易激综合征和便秘，肠道和阴道生态失调，糖尿病/熟悉糖尿病以及绝经后性激素丧失;（2）诱发因素：、便秘、感冒;（3）维持因素：诊断遗漏和简约治疗方法然后，靶向多模式治疗策略应基于准确的诊断全面而熟练的方法可以优化对合并症的预期，并为女性提供更好的临床结果，其中性疼痛/插入障碍、共病复发和/或后膀胱炎以及前庭痛/外阴疼痛得到协同解决，越早越好，我来为大家讲解一下关于女性阴茎筋膜炎?跟着小编一起来看一看吧!

女性阴茎筋膜炎

性交疼痛/插入障碍通常与复发性/后膀胱炎以及自发性或诱发性前庭痛或外阴疼痛共病。这些数字从34.7-60%不等，泌尿致病性大肠杆菌（UPEC）占复发性膀胱炎病例的85-90%。从长远来看，抗生素治疗正变得无效。为了最大限度地提高治疗效果，值得考虑不同的策略。应确定患者存在的三组症状的共同病理生理分母。这些包括（1）诱发因素：泌尿致病性大肠杆菌（UPEC）的细胞内致病生物膜，盆底过度活跃，肠道问题，包括肠易激综合征和便秘，肠道和阴道生态失调，糖尿病/熟悉糖尿病以及绝经后性激素丧失;（2）诱发因素：、便秘、感冒;（3）维持因素：诊断遗漏和简约治疗方法。然后，靶向多模式治疗策略应基于准确的诊断。全面而熟练的方法可以优化对合并症的预期，并为女性提供更好的临床结果，其中性疼痛/插入障碍、共病复发和/或后膀胱炎以及前庭痛/外阴疼痛得到协同解决，越早越好。

最熟练的泌尿男科医生希望更多地了解女性性疾病（FSD），以丰富他们的临床实践和治疗效果。与患者有更坚定的治疗关系和更长的随访期的医生注意到泌尿科投诉通常与FSD共存。

复发性膀胱炎，特别是后膀胱炎，通常伴有两种疾病：疼痛（“性疼痛障碍”或“痛”）和/或阴道干燥。这三例在年轻患者中更常见，绝经后报道越来越多[1，2]。在这些主诉的背景下，前庭痛/外阴疼痛是绝经前几年最常主诉的妇科合并症[3]。

绝经后，复发性后膀胱炎伴有其他泌尿、阴道和性症状的相关集群，目前包含在“绝经泌尿生殖综合征”（GSM）中，每个泌尿外科医师都应该熟悉。相关段落[4，5]概述了工作定义。

本章的目标是提高临床医生对受复发后膀胱炎和相关FSD影响的女性的认识和临床结果，这些女性通常采用重复抗生素治疗的简约方法进行治疗。因此，被忽视的FSD和共同的病理生理学病因可能有助于将问题维持在持续诊断遗漏的阴影下。将特别关注讨论诱发的前庭痛/外阴疼痛和GSM，以分享一个全面的视野，丰富了在妇科实践中被证明有效的治疗方法。将用一小段专门介绍与GSM相关的性合并症。

本文将从实用的临床角度分析这些疾病及其与FSD的合并症，这在医生的日常实践中很有用。

25，2 性交疼痛相关疾病和合并下尿路症状

25.2.1 病理学和当前定义

DSM-IV-TR包括两种与女性性疼痛相关的疾病：痛（定义为时生殖器和/或盆腔疼痛）和阴道痉挛（指盆腔肌肉不自主痉挛或收紧）[6]。在DSM-5中，这两种疾病被折叠成一个实体，强调了生殖器疼痛的多维性质以及疼痛与插入困难之间的共同重叠。这一类别称为生殖盆腔疼痛/插入障碍（GPPPD），被定义为具有以下一种或多种的持续或复发性困难：（1）时阴道插入;（2）阴道或试图插入时外阴阴道或盆腔疼痛;（3）预期、期间或由于阴道插入而对外阴阴道或盆腔疼痛的恐惧或焦虑;（4）尝试阴道插入时盆底肌肉收紧或绷紧[7]。至于其他FSD，症状必须存在至少6个月，造成明显的痛苦。

在ICD-11死亡率和发病率统计中，世界卫生性障碍和性健康工作组使用了“性疼痛插入障碍”一词，其“特征是至少具有以下一项：（1）明显和持续或反复出现的插入困难，包括在试图插入过程中由于骨盆底肌肉不自主收紧或绷紧;（2）插入过程中明显且持续或反复出现的外阴阴道或盆腔疼痛;（3）预期、期间或由于插入而对外阴阴道或盆腔疼痛的明显且持续或反复出现的恐惧或焦虑“[8]。要诊断性疼痛插入障碍，症状不得完全归因于医疗状况（包括阴道润滑不足）或精神障碍，并且必须与临床上显着的痛苦有关。痛被保留为一个单独的类别，并被定义为“由身体决定因素引起的症状”，“其特征是前、中或后发生的反复生殖器疼痛或不适，或与可识别的躯体原因相关的浅表或深部阴道插入，不包括缺乏润滑”[8]。

2014年，国际妇女性健康研究学会（ISSWSH）和北美更年期协会引入了外阴阴道萎缩的新术语。GSM 包括但不限于干燥、灼热和刺激的生殖器症状;缺乏润滑、不适或疼痛以及功能受损的性症状;以及尿急、排尿困难和复发性尿路感染等泌尿系统症状[5]。

2015年，国际外阴阴道疾病研究学会、ISSWSH和国际盆腔疼痛学会认可的共识文件修订了女性性疼痛相关其他疾病的命名法[9]。因此，持续性外阴痛定义为“由特定疾病引起的外阴痛：感染性、炎症性、肿瘤性、神经系统、创伤性、医源性、激素缺乏”，与外阴痛不同，外阴痛定义为“持续时间至少3个月的外阴疼痛，无明确可识别病因，可能有潜在的相关因素”[9].外阴痛的描述指标与定位（局部：前庭痛或痛、全身性或混合性）、触发因素（诱发性，即插入和接触性与自发性或混合性）、发作（原发性或继发性）和时间模式（间歇性、持续性、持续性、持续性、即立即性和延迟性）有关[9]。

25.2.2 方法论

总结了有关性疼痛/插入障碍的关键概念，在相关的情况下，为临床考虑因素奠定了基础，有助于最合适的合并症阅读，并最终增强临床结局。其他FSD的详细定义和特征在本书的相关章节（Graziottin，Maseroli和Vignozzi，FSD：临床观点）中讨论。

在本章中，讨论了一种更接近于这些主题的临床对话的简洁实用方法。当涉及FSD的复杂定义时，还将使用更简单的描述性措辞来简化与未接受过性医学专门培训的患者和同事的对话。

25.2.3 临床环境中的工作定义

临床环境中要考虑的参与者包括：

复发性膀胱炎：rUTI 定义为 2 个月内 ≥6 次 UTI 发作或 3 个月内 ≥12 次 UTI 发作，>103分离的CFU/mL [10]。

在本文中，术语“膀胱炎”的定义如下：

1.引起刺激性排尿症状的膀胱感染。
2.非感染性膀胱炎症（通常与尿路上皮细胞内的致病性生物膜有关，尿培养阴性）[11]。
3.症状在没有明显的膀胱炎症的情况下。

复发后膀胱炎：主诉膀胱炎通常在后 24-72 小时。大多数研究讨论女性复发性膀胱炎，但只有少数研究表明后症状和膀胱感染体征。
疼痛或性疼痛/插入障碍或生殖盆腔疼痛插入障碍（GPPPD）。

DSM-5将生殖器-盆腔疼痛插入障碍定义为持续性和复发性困难，伴有以下一种或多种，如上所述：

1.阴道插入。
2.阴道或试图插入时外阴阴道或盆腔疼痛。
3.害怕因预期、期间或由于阴道插入而感到外阴阴道或盆腔疼痛的焦虑。
4.在尝试阴道插入期间骨盆底肌肉收紧或绷紧。

这个复杂的定义很难用于患者和同事。最近的共识和综述表明，DSM-5对FSD的描述更加基于证据[12]。在临床对话中，术语“性疼痛”或“痛苦的”更容易理解。术语“性疼痛障碍”包括以下以前的临床实体：

痛：与相关的复发性或持续的生殖器疼痛，导致个人痛苦。
阴道痉挛：盆底肌肉反复或持续性不自主痉挛，即阴道外三分之一周围的肛提肌。这种情况与对的不同恐惧有关，会干扰阴道插入并导致个人痛苦[13，14]。

绝经期泌尿生殖系统综合征是一组与雌激素、睾酮和孕激素减少相关的症状和体征，导致小阴唇和大阴唇、和海绵体、前庭/阴道口、阴道、尿道、膀胱和肛提肌退化[5]。它包括以下症状[15]：

外阴阴道症状：

干燥。
烧灼感。
瘙痒。
阴道分泌物。

泌尿系统症状：

紧迫性。
排尿困难。
感染/复发性膀胱炎。

性症状：

缺乏润滑/阴道干燥。
痛。
性功能障碍。

总之，在育龄妇女中，泌尿系统症状最可能的病因之一与性外阴疼痛和盆底张力亢进的原因密切相关，而在更年期，泌尿系统症状以及性功能障碍通常与性激素产生的减少有关，这可能导致GSM。

眼

当报告复发性膀胱炎时，医生应始终询问女性是否患有以下情况：

后24-72小时出现膀胱症状或明显的膀胱炎。
开始时阴道入口处疼痛和/或后灼痛。
阴道干燥。
绝经后阴道、性和/或泌尿系统症状。

25.2.4 下尿路症状与女性性功能障碍：从流行病学数据到临床意义

女性在泌尿系统主诉（例如LUTS，特别是复发性后膀胱炎）与FSD之间存在较高的合并症[1，3]。

数据显示，当女性因膀胱炎症而咨询泌尿科医生时，复发性膀胱炎、诱发性前庭痛/外阴痛和痛之间的合并症为60%[1，2，3]。

在迄今为止发表的世界上最大的外阴疼痛系列（37例）中，复发性膀胱炎的合并症较低，但仍升高（4.1183%）。咨询的医生是一名妇科医生，报告的FSD合并症是性疼痛/痛（64.0%）和阴道干燥（29.8%）（表25.1）。

表25.1 外阴疼痛、女性性功能障碍、复发性膀胱炎和合并症

这项意大利观察性研究中出现的合并症表明，每位医生都应该超越有限的专业视野，通过对其他病因因素的理解来拓宽他/她对复发性膀胱炎的病理生理学理解。这可能转化为更及时有效的治疗，减少复发次数，并全面改善相关合并症。

自Laumann等人1999年的经典流行病学研究以来，LUTS与性疼痛伴痛之间以及LUTS与性唤起障碍伴阴道干涩之间的显著合并症已有很好的描述[16]（表25.2）。

本研究也证明了这种重要的关联，值得进一步的临床考虑。

1.下尿路症状可预测性疼痛障碍（SPD）和性唤起障碍（AD）共病。这支持了泌尿男科医生应定期调查女性泌尿科患者是否存在 SPD 和/或 AD 的建议，至少在她们主诉复发后膀胱炎时是这样。
2.情绪因素和/或压力可能是AD的有力预测因子，与LUTS无关和/或与之相关。
3.复发性或持续的LUTS会进一步恶化不同的情绪问题，包括：

（一）特质和状态焦虑，包括表现焦虑，因为这些女性中的大多数都害怕在接下来的几天内再次经历性疼痛和/或再次发生膀胱炎[17，18]。
（二）表现焦虑，引发急性全身和生殖器血管收缩。在女性和男性中，它是觉醒障碍的一个强大且诊断不足的辅助因素，导致女性润滑不足/缺失，以及ED（主要是男性维持性ED）[18]。
（三）抑郁，可进一步降低，并可能导致性唤起障碍[19]。
（四）关系问题：当不安全的依恋发挥作用时，依恋动力学可能值得进行心理动力学评估。它加剧了焦虑，是FSD和男性性障碍（MSD）的预测因子，Ciocca等人（2015）的研究也证明了这一点，并可能损害夫妻的有意识和无意识的应对策略[20]。
（五）有助于 MSD，尤其是即将发生 ED 的老年男性。

尽管有这些证据，但女性仍然低估了LUTS与性疼痛障碍之间的高合并症，诊断不足，医生治疗不足。除了FSD持续存在之外，这种临床忽视可能成为女性试图改善的LUTS中一个未被充分重视的维持因素[21]。

因此，分析支持合并症的共同病理生理学是设计基于全面临床视野的精心定制的治疗策略的先决条件。

25.2.5 FSD作为MSD的诱发/诱发因素

同时，MSD（如ED）可能是FSD的诱发因素。GPPPD[14]，即性疼痛障碍，包括以前的痛和阴道痉挛的临床实体和/或现在描述为GSM的临床疾病，是MSD最强大和最容易被忽视的辅助因素之一，特别是对于第五个十年或以后的夫妇。GSM 表现为共病妇科、泌尿科和性症状，这些症状为泌尿外科医师所熟知。

患有ED的男性可以成为“症状携带者”，他的伴侣是“症状诱导者”，或者当她受到严重阴道萎缩和干燥的影响，伴有获得和丧失时，和/或她主诉盆底收紧的痛，这使得插入困难或不可能。

支持分析这些合并症的事实是：GPPPD和GSM关键方面之间的共同病理生理学，使用局部（阴道和外阴）治疗的可能性，将安全性和有效性与易于开处方和随访相结合，以及当双方的性健康在临床环境中得到充分考虑时，医生可以为患者提供最佳结局。

最后，这是最重要的临床考虑因素。接受过性医学培训的泌尿科医生和妇科医生之间的密切合作增加了建立咨询范式的可能性，该范式可以传递给我们的初级同事和居民，以提高他们在解决性合并症和潜在医疗状况方面的临床能力双方。这需要实质性的承诺变革和两个一致的奖励。首先，从性健康和关系的角度来看，个体患者和夫妇的临床结果更加令人满意。其次，医生的临床影响因子（CIF）有很大的回报，这可以通过更全面和熟练的临床方法得到加强。当有临床指征时，与其他医疗保健专业人员（胃肠病学家、精神科医生、性心理学家、物理治疗师和接受盆底康复培训的助产士）协同作用是合适的。

25.2.6 性疼痛障碍的流行病学

鉴于性疼痛在人群中的普遍性，性疼痛是一个极其相关的问题。一些流行病学研究估计，11-21%的女性在其一生中抱怨性疼痛。我们小组的数据与文献一致，显示14%的20至70岁的患者报告性疼痛。

25.2.7 性疼痛障碍的临床方法

临床病史应关注GPPPD/性疼痛障碍的具体特征，调查女性主诉的性疼痛是否为[12]：

终身与后天。
广义与情境。
主要由生物因素、心因性因素或两者驱动。
是否对患者造成个人痛苦。

25.2.8 性疼痛的病因复杂性

每一种疼痛以及性疼痛都有三个主要促成因素，例如：

生物学因素：疼痛反映了组织炎症和损伤（神经系统、皮肤黏膜、肛门直肠、肌肉、血管、内分泌和免疫）的严重程度[23，24，25]。当疼痛为主要症状时，外周组织和神经系统炎症（神经炎症）是所有疾病的共同点[26，27]。

健康生活意味着身体的免疫系统已经成功地进行了数万亿次生理炎症。

生理性炎症是：

解决，即最终恢复组织的解剖学和功能完整性（根据英语研究人员的说法，“无疤痕”;根据拉丁医生的说法，“restitutio ad integrum”，即恢复完整的组织完整性）[28，29]。关于神经用于解决持续性疼痛的解析素和机制的新数据表明，需要更新引起女性疼痛的妇科、泌尿科和性功能障碍的关键部分[30]。
强度有限，足以完成该过程。
持续时间短，足以恢复组织完整性。

病理性炎症是进行性的

无法解析。
慢性持续时间。
强度不一，如果诱发因素、诱发因素和/或维持因素仍未得到诊断和/或未充分解决，则可能会恶化[31]。

解决各种疼痛的免疫/炎症成分，包括由复发性（后）膀胱炎、膀胱疼痛综合征和性疼痛障碍引起的疼痛，是治疗策略的关键部分。

心理因素，例如应对策略、性心理史、对疼痛及其意义的恐惧、身体形象和感觉、焦虑、抑郁和/或其他心理/精神疾病的存在和严重程度。
背景因素，例如家庭支持的质量、社会经济水平、工作条件、疼痛的含义、关系和夫妻问题。

复发性（后）膀胱炎与FSD之间的合并症通过持续的病理性炎症维持，一方面导致组织破坏和疼痛增加，另一方面导致合并症的强度和数量的进展。

心理和背景因素可通过持续激活促肾上腺皮质激素释放途径而加重炎症。为了解决病理性炎症（许多合并症的共同点），如果要追求有效治疗的目标，首先与复发性膀胱炎相关的FSD是关键。

25，3 LUTS和性疼痛障碍阴影下的致病性生物膜

复发性膀胱炎和外阴阴道炎的一个具体问题涉及所谓的“致病性生物膜”。当尿路上皮细胞被增殖的UPEC侵入，导致细胞内细菌群落（IBC）时，它们可以在细胞内，而较少见的是，在阴道粘膜中的细胞内和细胞外被其他细菌侵入。

致病性生物膜是医学领域的重要结构。他们对此解释如下：

对长期抗生素治疗的反应不完全或无反应。
存在抗生素耐药性感染的共病形式。
增加细菌对免疫效应物的抵抗力。
感染有慢性的趋势。

成熟的生物膜是复杂而动态的生物结构，为细菌和其他生物体的生存和持续创造合适的环境。这种多微生物群落被封闭在自产的细胞外基质中，该基质粘附在惰性或活表面，例如粘膜。因此，生物膜组成如下：基质（85%）和微生物（15%）[36，37]。生物膜呈现出一种原始的循环形式，允许水和营养物质流动。

大多数常驻人类微生物群通常组织在生物膜中;例如，乳酸杆菌属与双歧杆菌和酵母菌属一起维持阴道环境的稳态。已知它们具有极其重要的功能，例如维持低pH值（4.5），防止其他病原体入侵，帮助细胞内清除，以及通过诱导上皮细胞之间形成紧密连接来恢复阴道上皮的完整性[40]。因此，益生菌被认为是调节生殖器和性健康的首要因素。

生态失调可导致病理性生物膜的发展，其中有害细菌物种（如金黄色葡萄球菌、肠杆菌科和念珠菌属）增殖。2008年，美国国立卫生研究院估计，在西方国家，高达80%的感染影响人类的细菌感染是由致病性生物膜引起的[41]。在生物膜结构的最深处，发现了休眠细胞或持续细胞亚群，这被认为是对抗生素和免疫效应物耐药的原因，也是抗生素/抗真菌治疗失败后细菌负荷恢复的原因[42，43，44]。除了杀菌物质在物理上无法接近外，这些半静止细胞还参与携带抗生素抗性基因的质粒的主动交换（偶联），从而有利于种内和种间耐药菌株的发展[45]。在膀胱中，致病性生物膜充当病原体的内源性储存库，导致感染的慢性化和持续的低度炎症状态，周期性峰值逐渐破坏膀胱壁的复杂结构，直到它被间质性膀胱炎的典型瘢痕组织所取代。

重要的是，新的证据表明，当细菌停留和增殖时，致病性生物膜可以是细胞外或细胞内的，在细胞环境中形成生物膜样结构。这些在泌尿妇科领域（例如，泌尿致病性大肠杆菌-UPEC）尤其相关[46]，因为它们被认为是复发性阴道炎和膀胱炎的诱因，而阴道炎和膀胱炎是众所周知的与性疼痛相关的合并症。例如，UPEC进入附着，侵袭和细胞内复制的循环，后期阶段免受外部抗菌剂的影响。细胞内细菌群落与其所在的上皮一起脱落，进入附着和再感染的新阶段[33]。

阴道炎是由多种微生物生长无柄综合征引起的，其特征是主要细菌和真菌菌株比例的变化。阴道生态系统的改变不仅与阴道炎有关，还与复发性膀胱炎的发展有关。事实上，已经观察到患有复发性膀胱炎的女性在症状性尿路疾病之前的 14 天内阴道定植大肠杆菌;它们显示大肠杆菌和乳酸杆菌的数量成反比关系。因此，我们可以总结为，大多数复发性阴道炎和膀胱炎女性膀胱中存在致病性细胞内UPEC生物膜和/或阴道致病性细胞内和细胞外生物膜[43，47]。

正如前几节所预期的那样，UTI与诱发性前庭痛、痛或疼痛形式的性疼痛明显相关（60%）。来自Laumann等人的流行病学数据[48]将性疼痛障碍与LUTS联系起来，奇数比率为7.61。念珠菌病也是性疼痛的重要感染性合并症，因为它通过诱导易感个体的异常局部免疫反应来引发前庭痛和痛[2]。

肥大细胞是前庭炎症的主要局部效应细胞[49，50，51]。当受到刺激时，肥大细胞会使黏膜上层的促炎细胞因子和神经生长因子脱颗粒，诱导游离疼痛神经末梢的增殖，并介导伤害感受器增加51倍[52，53，51]。由于感染因子（例如细菌）可以直接激活伤害感受器，因此建立了恶性循环，其中细菌激活调节疼痛和炎症的神经元，引起痛觉过敏[54，<>]。

眼

疼痛从急性伤害性疼痛到慢性和神经性疼痛的转变是由疼痛信号的持续性介导的。细菌可以激活疼痛神经元和纤维。出于这个原因，临床医生必须高度重视积极抗生素治疗对微生物群的破坏，因为它可能会无意中加剧疼痛感知和合并症，同时导致抗生素耐药性。

25.3.1 复发后膀胱炎和合并前庭痛和性疼痛障碍的临床方法

仔细的临床病史是有效解决合并症的金标准[3，14，31]。

在临床泌尿男科实践中有用的具体问题包括：

“许多患有复发性（后）膀胱炎的女性在时会在阴道入口处遭受性疼痛：你也有这个问题吗？”
“如果是，你首先患上了什么：复发性膀胱炎或性疼痛？还是他们都出现在你的性经历中？
“如果是，你是否患有这些问题，复发性膀胱炎和性疼痛，从你性生活的一开始，还是以后？”
如果后来，在您看来，引发这些问题的最相关因素是：抗生素疗程、复发性外阴阴道念珠菌感染、生殖器手术、阴道分娩、胃肠道问题和/或肠道感染、更大的生殖器尺寸的伴侣变化、过多的凯格尔或瑜伽练习。
“您是否在阴道入口处感到生殖器疼痛（前庭痛）或扩散到外生殖器（外阴痛）？”[55]
“如果是，它是自发的还是由、手指刺激、裤子或其他因素引发的？”
“你是否也患有肠道问题，IBS便秘和食物过敏？”
“这些膀胱和性问题是否导致或恶化焦虑和抑郁，或者导致你们的关系出现问题？”

在体格检查期间，进一步的问题对于绘制疼痛部位图是关键，仔细阅读所涉及的特定合并症的自然病程，以计划结构化的多模式方法[3，14，31]。

哪里疼？值得注意的是，性疼痛的定位是所涉及的生物学病因的存在和类型的最强预测指标。临床医生可以使用生殖器图来绘制疼痛部位，以促进与患者的沟通。

外阴疼痛是什么时候开始的？

当外阴疼痛在儿童时期开始时，它可能是由创伤引起的。这可能是无意的创伤，例如在操场上摔倒或故意创伤，例如虐待或生殖器切割。
如果疼痛在青春期后开始，最可能的原因是抗生素治疗，加剧念珠菌感染，这可能导致前庭痛的发展。
如果疼痛始于第一次，则可能是阴道痉挛。
如果在接受避孕药治疗后开始，可能会考虑阴道干燥和盆底过度活跃。
如果在更换伴侣后开始疼痛，可能是由于新伴侣生殖器的尺寸。
疼痛可能在分娩后开始，23%的女性在阴道分娩后长达18个月内宣布持续痛。
绝经后，因为GSM。
药物治疗后，包括手术和激光。
神经系统疾病发作后。

什么时候疼？

在前戏期间和开始之前，生殖器唤醒引起的充血会放大已经发炎的前庭的灼热感。
在开始时，当插入可以引起/加重前庭粘膜的微擦伤时，如果过度活跃的电梯肛门挤压并减少阴道开口和/或阴道干燥，则会导致粘膜脆弱性。
后，微擦伤引起的疼痛和浅表神经疼痛纤维的激活会刺激后可能持续数小时或数天的灼热感。

有哪些相关症状？

性疼痛可能因多种因素而加剧，这些因素值得在妇科、泌尿科、肛肠科和物理治疗方面进行交叉专业知识。性疼痛的三个主要因素可以总结如下：

过度活跃的盆底疾病，在时易发生前庭和尿道创伤。
生殖器和盆腔器官（外阴、膀胱、肠道等）和全身（例如脑）的炎症。
血液和组织中的性激素水平（和性激素受体）改变，导致尿道、膀胱和生殖器营养。

因此，临床医生必须接受性医学培训，以在静态和动态条件下仔细检查生殖器、外阴和盆底。如果建立一个多能力的卫生团队，那就更好了。患者的检查包括以下内容[3，14，31]：

外阴：拭子测试显示急性疼痛，通常在五点和七点，当将阴道入口视为钟面时。拭子测试也可以在 12 岁时、当存在萎缩性黏膜时或 <> 岁时引起灼痛。后者更常与膀胱症状相关，例如尿道痛和/或膀胱疼痛，并且更难治疗和解决。
前庭区域：当阴唇被拉开时，可以在五和七处在前庭区域观察到发红，表明前庭发炎是诱发前庭痛的解剖学基础，前者是“外阴前庭炎”，其中措辞很好地表明了临床表现的炎症性病因。
会阴区域：临床医生应测量会阴长度。患者可能表现出腱膜中心收缩，因为过度活跃的盆底将肛门推向阴道。在过程中，提肌肛骨收紧的耻骨分支表现得像吊带。力矢量将勃起的阴茎推到尿道和骨头上。由此产生的尿道生物力学创伤可激活泌尿致病性大肠杆菌的IBC，导致急性尿道炎和/或膀胱炎的沉淀。
肛周区域：注意肛门合并症、血栓形成、痔疮、横纹和炎症。前哨痔可能在 12 岁时出现或合并梗阻性便秘，提示“倒置命令”，当给出排便命令时，电梯肛门进一步收缩而不是松弛。
中等和深阴道：当检查的手指按压骨盆底时，检查骨盆底插入处的张力。患者可能会感到局部肌痛，当疼痛仅限于压迫部位时，所谓的“压痛点”，或者当更炎热的肌痛“触发点”被按下时，骨盆或阴唇会出现一种辐射疼痛。注意患者描述的疼痛的非同色异构辐射（例如，骨盆深处和/或外生殖器）。还必须检查阴道深部以检测深部痛，这可能提示子宫内膜异位症或盆腔炎性疾病PID[3，14，31]。痛和子宫内膜异位症通常被称为“邪恶的双胞胎”。

合并症还可以提醒并帮助临床医生诊断盆底过度活动症[3]。症状包括：
肠道症状[3]：

肠易激综合征。
阻塞性便秘，尤其是当寿命长时。因此，询问患者的排便习惯很重要。
痔疮，提示骨盆底肌肉倒置，除肠道辅助因素外。
腹痛。

食物过敏。
痛。
LUTS，例如后膀胱炎。
复发性念珠菌病。

25.3.2 多模式处理策略

复发性后膀胱炎、前庭痛/外阴疼痛和性疼痛/痛之间的合并症必须同时处理。

多模式治疗必须有策略地规划。

首先，必须在首次就诊时及时解决盆底过度活动的问题，注意后部和/或前部触发因素。在盆底过度活跃和性疼痛症状的女性中，肛提肌肌电图清楚地显示异常的电活动（无电静默），特别是当要求女性拉紧肛提肌时。因此，必须通过包括以下内容的治疗干预来放松骨盆底：

物理治疗和经皮电刺激[14，31]。
药物治疗：阴道地西泮与物理治疗协同作用，加速愈合。局部超说明书给药地西泮是多模式治疗非松弛盆底引起的性疼痛和其他泌尿合并症的公认战略选择，同时限制全身效应。睡前阴道内给予5mg地西泮可减少肛提肌的多动，有助于外阴痛、性疼痛和复发性后膀胱炎的生物力学病因的物理治疗[56，57]。
教导和培训患者使用横膈膜呼吸，通过适当的锻炼使骨盆底放松。

其次，必须使用多模式抗炎疗法来解决炎症[14，31]。科学证据表明，局部炎症是由组织中上调的肥大细胞维持的，特别是在神经纤维附近，这些肥大细胞释放促炎细胞因子和神经生长因子（NGF）的颗粒。这些物质为介导伤害性和神经性疼痛的疼痛纤维的增殖创造了适当的环境。通过用α硫辛酸、棕榈酰乙醇酰胺（PEA）、外用睾酮、阿米替林和加巴喷丁帮助神经纤维愈合，可以减轻炎症。
第三，通过以下方式降低大肠杆菌的侵袭性：

预防致病性生物膜：致病性生物膜的存在是引发女性共病复发性膀胱炎和阴道炎的共同点，尤其是与性疼痛障碍相关的时。因此，治疗目标是解构生物膜，将细菌暴露于内源性和外源性抗菌物质中，以清除感染并允许组织修复。

干扰生物膜形成的主要策略之一是防止粘附到上皮的第一阶段，并促进尿液中的分离和消除。在UPEC的情况下，D-甘露糖可以有效地拮抗粘附，d-甘露糖是一种对大肠杆菌FimH具有高亲和力的天然单糖[58，59]。

D-甘露糖以外源形式存在;事实上，它是从各种植物（主要是落叶松和桦木）中提取的，并以内源形式在细胞表面和血浆中提取，用于糖蛋白生物合成。从药理学角度来看，可以口服补充，因为它不被代谢，90%通过尿液排泄[60]。因此，D-甘露糖可以到达尿路上皮，从而拦截和中和大肠杆菌和其他真菌的粘附[61，62]。当在阴道中局部使用时，它可以防止阴道感染，并通过作用于成纤维细胞来促进细胞外基质的再生。已在患有急性症状或慢性尿路感染的女性中进行临床研究。使用D-甘露糖代替抗生素治疗的女性复发延迟为200日 vs 52.7日[63]。总之，D-甘露糖是安全的，可用于预防感染，每天两次，每次1克，与碱化剂（如碳酸氢钠250毫克）联合使用，持续24周-6个月。据估计，其疗效与每日50mg呋喃妥因相当，但不良反应较少[63，64]。有趣的是，D-甘露糖在怀孕和哺乳期间也是安全的，使其成为预防/治疗UTI易感UTI患者的可行治疗替代方案。
益生菌的战略使用，教派。25.3.3和25.3.4，因为这一关键方面值得认真讨论。
绝经后，必须用雌激素、睾酮和/或普拉雄酮进行适当的局部治疗，以恢复外阴阴道和膀胱营养症（第25.3.5节）。

25.3.3 复发性膀胱炎和性疼痛：益生菌怎么说

复发性膀胱炎的治疗在国家内部和国家之间差异很大[65]。病例定义和诊断尚不明确，因为未考虑临床和生物学因素和/或总体危险因素。这导致了单一的方法，涉及重复抗生素疗程，导致抗菌素耐药细菌的出现和明显的副作用[66]。膀胱炎发作的危险因素见[67]。

rUTI与肠道微环境之间的明显和显着相关性需要将注意力转移到该区域的治疗上，并做出一些重要的考虑。

泌尿致病性大肠杆菌占 85% 的 rUTI，而 15% 是由奇异变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、粪肠球菌等引起的。因此，大肠杆菌是最危险的敌人[68，69]。
引起膀胱炎的细菌通过两种污染途径来自结肠：“外源性”途径（如果外生殖器被粪便污染，细菌可能通过尿道倒流到膀胱）和“内源性”途径（细菌从肠道生态系统通过破裂的结肠壁、血液内部，然后到达膀胱壁）[70]。
尽管抗生素是基石，并被纳入UTI管理指南，但抗生素的广泛、反复且有时不恰当的使用导致大肠杆菌的多重耐药性增加71倍以上[<>]。此外，抗生素的使用会加重肠道生态失调，这是感染复发的诱发因素。
肠道菌群改变（生态失调）可能导致肠杆菌科的过度生长，肠杆菌科是大多数RUTI的病原体。
IBS伴肠黏膜肥大细胞过度活跃，肠道细菌通过肠细胞的通道（易位）增加（肠漏综合征）是rUTI的关键诱发因素，常与IBS本身合并[72，73]。
便秘往往随着年龄和绝经而恶化，是另一个肠道诱发因素，因为它会延长与毒素和过敏原的接触时间，从而损害肠道屏障并促进致病菌的增殖[74，75]。

在本章中，将全面关注上述复发性膀胱炎、性疼痛障碍和外阴疼痛的不同诱发因素，并全面考虑益生菌的作用，特别关注肠道因素的作用。

由于生态失调和肠道平衡破坏在rUTI的发作中很重要，因此为预防rUTI而应实施的关键肠道干预措施包括：

排便习惯通过适当的营养计划（最好与营养专家一致）和增加每日饮水量而正常化[76]。
对抗肠道合并症（和诱发因素），如IBS和便秘。
使用益生菌和益生元帮助改善结肠生态系统[77]。

25.3.4 益生菌解决生态失调：哪些，何时以及为什么？

益生菌并不完全相同;每种菌株都执行特定的操作。

了解每种菌株的具体特征及其与宿主的相互作用对于使用最合适的益生菌建立“靶向治疗”至关重要。

益生菌何时可以提供帮助：

与抗生素治疗相关：反复/延长抗生素疗程会破坏肠道生态系统，导致生物多样性减少，降低免疫防御能力，并产生有利于病原菌选择和增殖的生态差距[78，79]。抗生素诱导的生态失调是全身性的，累及小肠和结肠。在这种情况下，两种方法被证明是有效的。

布拉酵母是一种热带酵母，是一种真菌，不受抗生素作用的影响。口服给药时，它不会定植，也不会取代肠道菌群，而是通过开展抗菌、抗分泌、抗毒素和免疫调节活性来转运[80]。
共生元：这些产品由益生菌（最好是多菌株）和益生元的组合组成，表明如果与抗生素联合使用，它们能够抵消药物产生的一般生态失调，防止所有相关的副作用。因此，共生体充当“肠道保护剂”，抵消致病菌的增殖和耐药菌株的选择[81，82]。

对于IBS患者：最近的一项meta分析总结了益生菌治疗IBS的效果[83]。本文强调，益生菌在IBS的治疗中（尤其是对整体症状）带来了显着的益处，尽管是部分的益处，尽管目前尚不清楚哪种物种/菌株最有效。益生菌菌株周期性变化的治疗选择被认为适合于恢复、尊重和维持肠道微生物群的生物多样性。
对抗便秘：与对照组相比，功能性便秘成人粪便样本中的双歧杆菌和乳酸杆菌数量显著减少，呼吸甲烷含量也较高[84，85]。

益生菌似乎对慢性特发性便秘有益，最近的一项荟萃分析表明，与对照组相比，补充益生菌在减少肠道转运时间方面有中等效果[83]，这归因于益生菌改变胃肠道菌群、改善肠道蠕动和改变生化因素的能力。在乳酸杆菌和双歧杆菌中观察到了这些特性，并且已经研究了动物双歧杆菌乳酸双歧杆菌HN019亚种（HN019）的几个性状，例如其益生菌活性，例如其特性、安全性、抗致病作用、免疫增强和肠道定植[86]。

细菌发酵的最终产物也会影响肠道蠕动。特别是，由可溶性纤维发酵产生的乳酸和SCFA，如菊粉（益生元）降低结肠pH值，促进肠道收缩力，并重新激活结肠的推进活性[87，88]。

此外，来自大肠杆菌Nissle 1917的上清液在体外研究中增加了来自人类结肠平滑肌的最大张力，尽管肠神经的阻塞消除了这些影响，这表明大肠杆菌Nissle可能通过直接刺激平滑肌细胞来潜在地影响收缩力。这种效应不是由发酵终产物（如SCFAs）引起的，而是归因于其他未鉴定的收缩力增强剂[89]。
增强免疫系统：肠道相关淋巴组织（GALT）约占我们机体免疫系统的80%，并受到肠道微生物群的强烈影响。一般来说，益生菌，特别是一些乳酸杆菌菌株，具有免疫刺激作用，可以保证正确有效地激活我们身体的防御。
恢复肠道屏障：微生物群失调会损害上皮屏障，导致所谓的“肠漏”，使肠道内容物与宿主外围接触，从而可能诱发炎症反应。许多益生菌可能对屏障功能发挥保护作用，这是通过防止病原体定植，直接与宿主肠细胞相互作用以及将未消化的碳水化合物代谢为短链脂肪酸来实现的。新的共生物种正在被分离并用于治疗目的，作为所谓的下一代益生菌，以及乳酸杆菌和双歧杆菌，它们作为益生菌有着悠久的使用历史。在这些新的益生菌中，发现Akkermansia muciniphila对肠道完整性和粘液层厚度的恢复有积极作用。不幸的是，嗜粘杆菌是一种严格的厌氧革兰氏阴性菌株;因此，大规模生产和销售非常困难[90]。

复发性膀胱炎治疗的一个特殊案例是大肠杆菌Nissle 1917（EcN），这是一种由Alfred Nissle教授于1917年分离的革兰氏阴性菌株，它的名字来自他。虽然这种细菌属于大肠杆菌家族，但它绝对安全，并显示出有趣的有益活动，应将其视为“益生菌药物”。

EcN的菌株特异性影响如下：

1.抗菌作用：根据其基因型和表型特征，EcN是唯一能够通过与大肠杆菌竞争营养和粘膜定植来直接抵消大肠杆菌致病菌株的EcN[91，92]。有趣的是，抗菌作用也直接通过产生小霉素进行，并通过刺激结肠上皮释放防御素间接进行，这两种物质都具有杀菌活性[93，94]。此外，几项随机临床研究表明，EcN可有效降低轮状病毒腹泻的严重程度和调节病毒免疫[95]。
2.加强肠道屏障：EcN增加紧密连接蛋白（ZO1、ZO2和闭塞素）的表达，恢复因感染和/或炎症而破坏的肠道屏障的完整性和通透性[96]。临床实践的结果是EcN菌株可以抵消“肠漏综合征”;因此，有效阻断细菌易位[97]。这可以降低阴道和膀胱中UPEC感染的脆弱性，并减少肠道疾病与外阴疼痛之间的严重合并症，从而导致相关性疼痛的病因。
3.抗炎和镇痛作用：通过与肠上皮细胞的直接串扰，EcN刺激抗炎细胞因子IL-10的产生，并抑制促炎细胞因子（IL-12，IL2，IL-5，IL4，TNF-α和IFN-γ）和前列腺素E2（PGE2）的合成和释放[98，99].此外，EcN产生一种镇痛脂肽，能够穿过上皮屏障并抑制感觉神经元中伤害感受器的激活[100]。这些特征导致与药物（美沙拉嗪）相当的抗炎能力，这对于减少潜在的慢性炎症状态至关重要，肥大细胞增殖和由慢性复发引起的疼痛感觉神经元的过度刺激，并且通常具有高感染频率。因此，EcN可以积极减少与RC和IBS相关的内脏疼痛，但也与外阴痛和慢性盆腔疼痛有关[101，102]。

最后，EcN是一种安全的产品，不含任何致病因素，不产生肠毒素，也不会对抗生素产生耐药性。EcN 已在成人、儿童和孕妇中使用了 100 多年。

25.3.5 局部性激素在解决GSM相关膀胱炎中的作用

女性生命的绝经后阶段的特征是性激素的产生减少[14，31，103，104，105]。睾酮和脱氢表雄酮介导妇女健康的重要方面;它们在20岁左右达到高峰，然后逐渐减少[105]。

在生理性更年期时，女性平均失去50%的睾丸激素和60-70%的DHEA。双侧卵巢切除术中睾酮丢失达到80%。绝经后雌二醇和孕酮水平消失。雄激素丢失会大大增强雌激素和孕激素的负面影响。雄激素在女性体内的代表性远远高于雌二醇（怀孕除外） TAB Lobo，1999 由 Rogerio Lobo 提供，2000 年。女性的生殖器官、尿道、膀胱和盆底肌肉富含睾酮受体，可调节组织健康的不同方面[106，107，108]。

性激素的缺失增加了三角膀胱、尿道、前庭和阴道在过程中对生物力学创伤的脆弱性。前庭和阴道粘膜以及尿道尿路上皮因更年期激素丢失、衰老和细胞内致病生物膜本身引发的炎症而逐渐变弱和变薄。

存在完整的盆底（典型的未生育妇女或剖宫产妇女）加剧了这种脆弱性[14，31，55]。绝经后，电梯肛门肌纤维逐渐缩短，取而代之的是质量差的胶原纤维。这进一步减小了阴道入口直径的直径，导致前庭粘膜微擦伤、盆底过度活跃的局部炎症以及阴道插入开始时的性疼痛。

激素缺乏的全身效应导致标志性的微生物学表现，例如肠道和阴道微生物群生态失调，增加对结肠细菌定植和致病性生物膜形成的脆弱性，易患阴道、泌尿和性病。

生殖器疼痛是生殖器唤起和阴道润滑的强大反射抑制剂，处于恶性循环中。这加重了骨盆底的防御性多动，同时增加了前庭、阴道和尿道对微擦伤的脆弱性，微擦伤继发于生物力学创伤，性激素的流失和润滑减少/缺失进一步放大了微擦伤。

在阴道插入过程中，收紧的耻骨肌肉将勃起的阴茎推到尿道和耻骨联合上。这会导致尿道的生物力学创伤，并触发细胞内致病生物膜的增殖和侵袭性，这在严重阴道萎缩和盆底过度活跃的情况下更为严重。

降低GSM的策略旨在改善泌尿生殖器营养和阴道润滑，同时减少前性疼痛和后膀胱炎/尿道痛[22]。这些包括但不限于直接施用于外阴和阴道的不同激素疗法。

外用阴道雌激素（雌二醇、雌三醇和普罗梅斯特烯），可显著改善阴道和尿道营养、阴道微生物群、血管反应性和阴道润滑，同时减少生殖器干燥和阴道生态失调。
外用阴道普拉雄酮（TVP）是一种合成的DHEA，已在全球范围内获得批准[109，110，111，112，113，114]。它的营养影响仅限于阴道/尿道组织，可能是泌尿外科医师特别感兴趣的。根据萎缩的严重程度，每晚、每隔一晚在睡前将胚珠涂抹在阴道内，可显著改善润滑，同时减少腹腔和膀胱/尿道炎症以及性疼痛[109]。
植物来源的局部外阴和阴道睾酮。越来越多的证据表明睾酮对女性健康的强大影响[115，116]。
具体来说，对比GSM的许多方面。矛盾心理和“未经证实的担忧”阻碍了关于其使用的具体建议，但减退症的治疗除外[116，117，118，119]。然而，鉴于女性向医生报告的积极反馈，标签外的使用在全球范围内正在增加。外用睾酮乳膏可改善外阴阴道营养。它改善了阴道硝能纤维的反应性（1/3）。另外三分之二是毒蛇纤维，需要雌二醇作为允许因素。将女性的手指应用于阴道上部可改善尿道海绵体（相当于男性）的营养。当充血和充血时，尿道海绵体表现为动态“气囊”，保护尿道在穿透时免受进一步的生物力学创伤，从而减少复发后膀胱炎的生物力学成分。在临床上，雄激素越来越多地被认为是治疗GSM和相关合并症的强效治疗药物[120]。
作为女性中有用的激素原，可恢复与年龄相关的损失和相关症状，这些症状有助于睾酮丢失的全身和泌尿生殖系统效应，DHEA越来越受到重视[121，122]。

泌尿男科医生可以使用不同的方法向绝经后妇女推荐局部激素治疗，包括：

将患者转诊给妇科医生，可能在性医学团队工作，或者至少在性医学方面受过良好的培训。
亲自治疗患者并开出不同的荷尔蒙选择。必须进行近期乳房 X 光检查、盆腔超声检查和纸涂片检查，以排除禁忌治疗的潜在病变，并需要立即注意以增强女性的信心和结果。

靶向抗生素应用于重度出血性膀胱炎的特定病例和/或对上述一线预防性治疗无反应的患者。新的范式和特定的泌尿科治疗将根据个体患者决定。

25，4 结论

性交疼痛/插入障碍通常与自发性或诱发性前庭痛以及复发性和/或后膀胱炎共病。对常见病因病理学分母的准确诊断可以为泌尿男科医生提供机会，以更及时有效的多模式策略处理和治疗复发性膀胱炎和相关合并症。关键治疗要点包括松弛过度活跃的盆底，这是介绍性疼痛、相关前庭痛和后膀胱炎的生物力学病因的原因。物理治疗、肌电图生物反馈和阴道地西泮可逐渐减少盆底亢进，并逐渐减轻性疼痛、前庭痛和后膀胱炎共病。通过调节致病性生物膜积极预防大肠杆菌侵袭性至关重要。D-甘露糖因其生物力学作用而被越来越多地使用，这在长期治疗中很有用而不会引起耐药性。由于其安全性，它可以在怀孕和哺乳期间使用。

有效使用益生菌可以调节肠道和阴道生态失调;因此，减少胃肠道因素在复发性膀胱炎和前庭痛/外阴的病理生理学中的诱发作用。在众多可用的益生菌中，EcN拥有最好的证据证明其在对抗UPEC中的特定作用。然而，随着时间的推移改变益生菌的选择是维持肠道和阴道微生物群生物多样性的关键。绝经后，局部使用性激素（雌激素、普雌酮和睾酮）可有效解决GSM和导致性疼痛和复发性膀胱炎的相关病理生理因素。通过战略眼光，可以更有效地解决性疼痛插入障碍、外阴疼痛和复发性膀胱炎之间的合并症。这转化为泌尿科、妇科和性领域的更好结果，女性、夫妻和护理泌尿外科医师的满意度更高。

Cite this chapter

Graziottin, A., Maseroli, E. (2023). Sexual Pain Disorders, Vestibulodynia, and Recurrent Cystitis: The Evil Trio. In: Bettocchi, C., Busetto, G.M., Carrieri, G., Cormio, L. (eds) Practical Clinical Andrology. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-031-11701-5_25