审理法院： 铜仁市碧江区人民法院
案 号： （2019）黔0602民初3605号
案 由： 健康保险合同纠纷
裁判日期： 2020年09月18日
提示重疾险关于严重川崎病的保险责任有明确解释，被保险人一方仅证明其有川崎病，不能获赔。
自保件情况下，保险公司的提示说明义务轻。
基本案情2018年7月20日，原告祝小凡的父亲祝某2在被告富德保险公司为祝小凡投保了一份富德生命倍健康重大疾病保险、富德生命附加倍健康两全保险，该保险合同共计54页，含保险单、保证价值表、主险合同（富德生命倍健康重大疾病保险条款）、附加合同（富德生命附加倍健康两全保险）、个人保险投保单、代理人报告书。
原告法定代理人祝某2系代理公司在职业务员，该笔业务的保险销售人员与投保人为同一人，属于自保件。
本保险合同定义的重大疾病按照“第二十八条重大疾病分组”分为3组：恶性肿瘤及脏器衰竭组、心血管相关疾病组、其他综合疾病组。
第二十七条的七十五项为严重川崎病，川崎病是一种表现为发热、结膜炎、颈部淋巴结肿大、皮疹及手／脚肿胀的系统性血管炎。符合本保障的川崎病须同时符合下列所有条件：
1.有1条或以上的冠状动脉出现持续扩张或动脉瘤形成，扩张及动脉瘤的直径最少为6毫米；
2.在小儿心脏专科医生就此疾病作出初步诊断后，该扩张或动脉瘤已持续最少6小时
3.理赔时必须提供超声心动图和血管造影的诊断证明。
富德保险公司的工作人员自合同签订后通过电话形式向原告祝某1的法定代理人祝某2作了回访并录音。
原告祝某1因病于2019年7月1日至9日在铜仁市人民医院住院治疗，其被该院诊断患有急性支气管炎、川崎病、鼻出血、急性鼻炎。
2019年7月1日，祝某1在铜仁市大小正常范围，室间隔及左室后壁不厚。房室间隔连续性好，未见回声失落。左冠状动脉内径约2.6ｍｍ，显示段长约8.7ｍｍ，右冠状动脉内径约2.0ｍｍ，显示段长约8.9ｍｍｍ。
原告关于要求二被告连带支付保险金30万元的诉请，本案中，原告虽患有川崎病，即左冠状动脉内径约2.6mm、右冠状动脉内径约2.0mm，但其不符合案涉保险合同条款对于“川崎病”的定义，不在被告富德保险公司的保险责任范围之内，故对原告要求二被告连带支付原告保险金30万元的诉请，本院不予支持。
原告关于案涉保险合同提高了严重川崎病的标准，条件过于苛刻，川崎病患者几乎不可能达到保险合同约定条件的意见，因原告未能提供证据证实，本院不予采纳。原告关于被告对保险合同没有对格式条款进行合理说明和提示义务的意见，因案涉保险合同系原告法定代理人祝某2作为富德保险公司的保险代理人与其自己签订，再根据被告提供的录音回访，能够证实被告已经尽到了合理说明和提示义务以及原告对该保险产品的相关内容均已了解。故对该意见，本院不予采纳。
驳回原告祝某1的诉讼请求。
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