漏尿、尿不尽背后的“神经源性膀胱”会有什么危害？该怎么办？
案例回顾
患者，女，59岁，因排尿困难2年余、加重1月入院。患者因2年前宫颈癌化疗后出现小便不能自解伴失禁，外院行针灸治疗后自觉排尿较前好转，但仍有排尿困难、小便次数增加、漏尿，自诉主要靠增加腹压排尿，自解后自觉膀胱未完全排空。
2021年10月15日泌尿系统彩超示：左肾集合系统稍分离，当时未予以重视。近1月余觉小便失禁次数较前增加，尿不尽感较前加重。
2022年3月28日复查彩超示：双侧输尿管上端扩张并双肾积水，尿潴留声像，残余尿量约322ml，肾积水较前加重。近一个月已辗转多家医院多个学科门诊就诊，均未取得满意疗效，遂前往我院就诊。门诊以“神经源性膀胱”收入康复医学科治疗。
入院后予以详细评估，护士指导停止腹压排尿的错误方式，改以自我间歇导尿以减少残余尿，以期减轻肾积水情况。在完善相关检查后，予简易膀胱容量压力测定，评估膀胱内压力及安全容量。
经过10天的自我间歇导尿，患者小便失禁的频率明显减少，复查泌尿系彩超显示：右肾集合系统分离由原来的宽29mm减少到11mm，左肾由27mm减少到14mm，提示双肾积水情况明显好转，间歇导尿在很大程度上改善了肾积水问题。
为进一步查找该患者肾积水的原因，予以影像下膀胱容量压力测定检查，排查膀胱低压返流的风险，帮助患者明确是否存在膀胱输尿管返流，进一步确保在储尿期、排尿期上尿路（输尿管、肾脏）的安全性。
那么，困扰患者的“神经源性膀胱”究竟是怎么回事呢？今天，我们就来聊聊这个话题。
知识链接
1.什么是神经源性膀胱？有哪些症状？
神经源性膀胱是由于神经控制机制出现紊乱而导致下尿路功能障碍，通常需在存有神经病变的前提下才能诊断，包括中枢神经及周围神经系统。
临床表现为尿急、尿频、尿痛、尿失禁、排尿困难、膀胱感觉异常。
2.哪些疾病可能导致神经源性膀胱呢？
（1）血管意外。
（2）脊髓病变：包括创伤性脊髓损伤、脊髓发育不良、脊髓栓系综合征、脊柱肿瘤。
（3）椎间盘疾病、椎管狭窄：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、颈椎病等。
（4）外周神经系统受累：最常见的是糖尿病周围神经病变。
（5）感染性因素：如获得性免疫缺陷综合征，此疾病引起神经系统病变的发生率较高，故神经源性膀胱发生率也较高。
（6）急性感染性多发性神经根炎。
（7）根治性盆腔手术：①直肠癌根治切除术。②根治性子宫全切术。随着宫颈癌等疾病发病率越来越高，此类患者术后膀胱功能障碍日趋增加，文章开头的患者就属于此类。③前列腺癌根治术。
案例分析
神经源性膀胱如果处理不当，将加重尿频、尿急、夜尿、尿失禁症状，出现膀胱结石、泌尿系及生殖系感染、性功能障碍、膀胱输尿管返流等，严重影响生活质量，最终可引起上尿路损害，导致肾功能不全，甚至危及生命。
我们前文中的患者，起初的症状是尿失禁，后逐渐进展为失禁 潴溜（漏尿和尿不尽同时存在）。在没有接受专业指导之前，长时间使用手压膀胱区或增加腹压的方式促进排尿，导致膀胱输尿管返流，逐渐演变成了输尿管扩张、肾积水。
那么，发生了膀胱功能障碍该怎么处理呢？
护理措施
1.早期干预
如出现上述症状时应及早就诊，寻求康复医学科或泌尿外科的帮助，明确病因，早期评估、早期诊断、早期干预，切不可抱有侥幸心理，自行使用不正确的排尿方式，加重症状或导致并发症的发生，错过最佳诊治及康复时机。
2.正确评估、规范管理
因神经源性膀胱病因复杂，症状多样，且动态变化、具有临床进展性，处理策略上需经过专业人员系统、全面、动态的评估，包括病史采集、症状评估、体格检查、实验室检查、器械检查、专科评估等，对发生原因做出正确判断，排除后期可能发生的并发症风险。
处理上采取个性化、综合性、全程规范化的管理方案，治疗上遵循从无创、微创到有创的原则，包括间歇导尿、膀胱训练、药物治疗、肉毒素注射、外科治疗等。其中间歇导尿被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法，可有效降低尿路感染的发生，对膀胱功能的恢复有一定的促进作用。
3.做好长期随访
正如上述，神经源性膀胱功能障碍所呈现的症状是动态变化的，处理过程中患者需要提高就医依从性，做好长期随访，学会自我管理膀胱，以便根据动态评估结果调整治疗方案，防止功能恶化，保护上尿路功能，提高生活质量。
据统计，全球每年新发宫颈癌约50万例，术后8%~80%的患者会发生不同程度的膀胱功能障碍。目前，早、中期宫颈癌的治疗多采用广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术，手术切除范围广，可能损伤盆腔脏器的自主神经，术后易发生不同程度的膀胱功能障碍，如果术后膀胱护理正确，排尿功能多能在9~12月内恢复。
临床上，留置导尿术是排尿障碍的常规处理方法，但由于其机械性刺激使膀胱尿道黏膜产生炎症反应，破坏其屏障和收缩功能，常存在持续低压膀胱、医源性损伤和尿液返流等，容易引起尿道周围炎症和周围脓肿、膀胱结石、尿瘘等。
且留置尿管给患者造成不同程度的躯体功能改变和心理压力，严重影响患者的生存质量。
患者出院后拔除尿管，如能自行解出小便往往不再前往医院进行残余尿量的检测，或是采取不恰当的排尿方式排尿（如按压排尿）等情况，进而反复发生尿路感染，甚至造成肾功能不可逆的损害。
因此，呼吁医疗机构和该类患者应加强术后随访工作，采取正确的就医和排尿处理方式，以免错过最佳治疗时间，造成不可逆的后果。
参考文献：
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[2]SHEN X,WANG C,WU W,et al.Effects of clean intermittent self-catheterization on late bladder dysfunction after radical hysterectomy in cervical cancer[J].Journal of International Medical Research,2019:1410458698.
[3]廖利民,吴娟,鞠彦合,等.脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南[J].中国康复理论与实践,2013,19(4):301-317.
作者简介
文章作者：焦莉莉 兰纯娜 彭熙
作者单位：中南大学湘雅二医院康复医学科
本文最终解释权归作者所有
封面图由璧山区人民医院胡悦建提供，图文无关
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