阿联酋飞机空难(阿联酋航空事故的一点思考)(1)

图:阿联酋客机迫降起火。

民航资源网2016年8月8日消息:一、事件经过

·概述

阿联酋航空波音777-300,注册号A6-EMW,发动机为Rolls-Royce Trent 800。执行EK-521由Thiruvananthapuram (印度)到迪拜(阿联酋)的航班,机上282乘客,18机组成员,飞机在12:41L (08:41Z) 开始迪拜机场12L跑道最终近进,在低高度复飞过程中飞机未明显爬升,起落架后,飞机在12:45L(08:45Z)接地后起火。机上所有人员通过紧急滑梯撤离,阿联酋航空董事长媒体报告称13名旅客轻伤,飞机烧毁,一名在场灭火的消防员牺牲。

·机组

机长与副驾驶飞行经验均超过7000小时。

·情景还原(旅客口述)

旅客1:一名后舱的旅客报告称,进近正常,并没有接到机组的任何非正常通知或者有任何非正常状况。只是最后接地时突然出现强烈冲击,氧气面罩脱落,然后飞机侧滑并出现剧烈抖动,接着客舱烟雾迷漫飞机停了下来。所有的舱门都打开了,但并不是所有的都用作撤离。旅客从滑梯撤离后都开始跑离飞机,大约离飞机100米时听到飞机的爆炸声。

旅客2:另一名旅客报告称,机长广播飞机很快就会落地目的地机场迪拜,并且迪拜天气良好,其他并无任何异常。飞机突然撞击地面,尾部和机腹先着地,同时右侧的发动机着火了,之后飞机侧滑的停了下来。客舱烟雾迷漫,直到这时旅客们才意识事态的严重,此次事故已经失控了。

·情景还原(ATC)

根据ATC的录音,飞机正常近进并落地,之前并无宣布紧急情况,直到联系塔台后,塔台建议飞机从M9快速脱离道脱离,同时有多个收听的飞行员听到塔台对机组放下起落架的提醒,并许可飞机落地。

在EK521联系塔台2分钟后,机组报告复飞,塔台指令飞机爬升至4000ft,机组回复确认爬升4000ft。几秒钟后,塔台指令正在近进的后机复飞,并启动紧急救援服务。飞机位置被报告接近跑道末端。

·天气和通告:

Metars (Airport: Dubai, Dubai International Airport):

OMDB 030900Z 11021KT 3000 BLDU NSC 49/07 Q0993 WS ALL RWY TEMPO 35015KT 1500

OMDB 030800Z 14012KT 100V180 6000 NSC 48/09 Q0994 WS ALL RWY TEMPO 35015KT 4000 DU

OMDB 030749Z 14012KT 110V180 6000 NSC 47/09 Q0994 WS ALL RWY TEMPO 35015KT 4000DU

OMDB 030700Z 06007KT 360V100 8000 NSC 44/10 Q0995 NOSIG

OMDB 030600Z 06005KT 350V100 8000 NSC 42/12 Q0995 NOSIG

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A1155/16 - AD CLSD. 03 AUG 10:00 2016 UNTIL 03 AUG 12:00 2016. CREATED: 03 AUG 10:07 2016

·事件调查:

一个由GCAA,阿联酋航空,迪拜局方和波音公司组成事故调查小组正在组建并尽快开始调查。

在最终得出事故客观情况与事故原因的结论前,预计需要3-5个月的调查时间。

二、技术性思考(仅根据B737机型的个人经验总结,欢迎补充指正)

假若我们作为机组成员,遇到上述含有风切变,高吹尘,大阵风,高温气候的情况下,当飞机出现非常不利的状况,该如何处置呢?

根据上述的综合描述,提出以下几种可能的假设状况(不论证命题真伪)

·飞机起落架始终未放出,直到接地

此种情况风险规避点

A:SOP,是现代飞行必备技能,机组应严格遵循SOP,根据程序与规定(法规,公司)即可执行放轮动作,PM执行后,由PF确认核实(第一层核实由PF主动追随PM动作的完成度,第二层核实时为“着陆检查单”的严格执行即“眼到、心到、口到”)

B:航线飞机,本身均具备EGPWS,当无线电高度低于设定值且起落架未放出则系统会响起警告“TOO LOW GEAR”来提醒机组即将落地,必须放下起落架。EGPWS的安装绝大程度上减小因未放起落架而造成可控撞地CFIT的风险。

C:作为ATC,除了基本的引导飞机在地面与空中的安全间隔,流量调配,信息提供与对航空器的支持保障以外,还担当安全防线的重要角色(如北美,中东某些机场),塔台明确提醒了机组着陆前确认起落架的放下状态。甚至在一些区域,塔台会主动的在给落地指令后,用望远镜观察飞机起落架的状况。

·飞机起落架放出,复飞同时收起起落架,随后接地。

此种情况风险规避点

A:接地&复飞处理原则,例如根据Boeing 737FCT:

如果在接地前开始复飞:并发生了接地,应继续正常复飞程序。飞行指引 仪复飞方式会在整个机动中继续提供复飞引导指令。

如果在接地后拉反推前开始复飞:随着油门杆前推,自动减速板会收回,自动刹车也会解除预位。飞行指引仪方式将不可用,直到升空后选择了复飞。

如果在接地后一旦拉了反推,就必须进行全停。如果发动机停留在反推,安全飞行是不可能的。

B:50ft以下,中止着陆和失去进近复飞的区别对待

根据FCOM 1

中止着陆的定义:着陆过程中,由于各种原因在50英尺高度以下 机组决断复飞都属于中止着陆。

中止着陆和失去进近复飞在机组操纵动作上是需要区别对待的。中止着陆时由于飞机处于接近地的低度(50英尺以下),油门很可能接近或已经处于慢车位置,飞机整体能量处于下降通道。但需要复飞,油门的响应和飞机的增速都将度复飞要缓慢得多,且在复飞过程中存在机尾或主轮触地的风险,同时接近地面也造成擦地面障的风险激增。

本机型推荐的中止着陆(度50英尺以下)时采取的复飞技术如下:

1.为避免触地风险,要求在建稳定上升状态前不要改变飞机形态,此时改变襟翼和起落架形态对尽快脱离地明显帮助;

2.中止着陆时,俯仰姿态不要超过机型擦机尾限制值,50英尺以后按复飞姿态执正常复飞程序。在杆过程中,PM监控俯仰姿态达到9时,应及时喊话“姿态”;

3.中止着陆时,应避免粗猛的横侧操作,正常情况下不应有向舵量的输,尽量保持机翼的平。在中断着陆过程中,PM监控坡度即将达到10时,应喊话“坡度”。

阿联酋飞机空难(阿联酋航空事故的一点思考)(2)

C:50ft以上,复飞SOP动作的严格执行

这里需要强调的是“收轮时机”

SOP要求

PM:【证实高度表显示正爬升率并喊 出“正上升率”。 将起落架手柄放在收上位】

PF:【证实高度表显示正爬升率时,喊话“收轮”】

为何不先收轮?这次的EK521即是印证,在小速度,低高度,大姿态,飞机很有可能复飞期间接地,而起落架起到了吸收接地能量,并在保护脆弱的完整的机身完好起到关键作用。

也许就是收起落架时机这个小小的细节,决定了天堂与地狱,即是一个正常接地复飞还是使飞机葬送火海的关键。

附加观点,根据个人对之前几位大神教员教导的理解:1.复飞油门:在高空(50ft以上)应及时果断迅速(因为涡轮风扇发动机比起活塞发动机本身加速较慢),而再低高度(50ft以下)如果油门已经收到慢车,决定复飞后,由于前推油门的速率和油门的响应在这个短暂时间内呈弱相关性,所以这时最主要的就是控制好飞机的俯仰姿态防止擦机尾并稳定的增加俯仰姿态到限制以内(防止较大下沉与前轮接地);2.复飞的抬头的速度通常可以以进 近的Vref基准速度来作为参考;3.如果复飞过程中由于各种原因没有达到预期的抬头速度,同样应根据起飞风切变的处置原则:即使速度达不到 抬头速度,也至少要在距跑道 2000尺(600 米)的位置起始实施带杆。

·风切变影响

此种情况风险规避点

A:依旧是的机组SOP的理解和严格执行。

这里强调的是无论人工或自动飞行:“脱离风切变之前不要改变起落架或襟翼的形态。”一旦飞机形态改变,升力系数即会改变;起落架一旦收起,缺少了再次接地对飞机的保护。

阿联酋飞机空难(阿联酋航空事故的一点思考)(3)

阿联酋飞机空难(阿联酋航空事故的一点思考)(4)

B:对天气的清晰理解和积极准备

例如根据当时炎热的迪拜加上WS ALL RWY,即使死神的微笑,预示着落地期间可能发生的最坏情况。

聆听询问前序航班或塔台落地情况,演练落地时可能发生的状况。

可控范围内增加基准油门和近进速度,一来再高温时保障性能,二来在切变时已速度换取高度,即以多余的动能补偿切变消失的能量。做好积极准备

C:对风险与个人能力的评估

高空复飞的风险远小于低空复飞的风险,所以应当高空尽早评估飞机状态,天气状态,与个人状态综合设定个人底线,一旦无法接受立即复飞,等待或备降,待到时机成熟再安全落地,冒险不飞行。

·预案的思考

此种情况风险规避点

A:再一次关于SOP

每一个起飞落地,按照SOP要求都需要按照标准格式做一个简令,看起来件简单的一个简令,其实是一个很好的机组热身准备,机上所需项目核实检查,机场环境熟悉,特勤预案与准备,等多方面查漏补缺的过程。

再次带入到本例中的天气条件,特勤简令中是不是可以加入关于风切变的补充简令:一旦遇到风切变,不改变任何构型,脱开A/P,果断最大推力,带姿态到15度或俯仰间歇抖杆极限,直至风切变改出。表面看似简单的几句话,但是实际上让机组技术上有了预习演练的过程,心理上有了谱气,CRM有了好的传达交流,这样在真正遇到特情,就不会毫无准备的慌乱,紧张,进而减少可能的错、忘、漏等,那么“不改变任何构型”很可能就能防止低空因慌乱中收轮而造成的撞地。

记得哈德逊河迫降的机长说过,大致意思如下,这套水上迫降程序他已经在脑子里预演过无数遍了,所以在那样生死关头,他才能从容冷静的面对。

对可能环境的思考即为情景意识,而对于高风险情景,简令是警醒,简令是演练,简令是危机情况下得心应手的前提保障。

B:永远的Plan B

训练和飞行中,教员常教导计划的重要性,清醒的头脑即时刻准备执行Plan B,不能只一根筋一个想法,永远要有Plan B

飞行行业最令人冒汗的就是,别无选择,被动应对。

比如巡航阶段发现目的地机场天气不好,那么第一反应因该是如果落不了地,那么我该去哪里备降,航路就近备降?还是飞去计划备降场?油量如何?航路如何?地面保障如何?备降场周围是否还有能到达的可选机场等等。其实这些过程都是在寻找plan B,从而让机组在任何情况下都能有一个可靠的Plan B可供选择,保障人机安全。

关于以上技术篇幅,感谢众多教员成长路上的教导,还要特别感谢胡世勇经理,秦刚教员,张修胜教员的指正点解和补充。

总之,一得之见,感谢几位教员师傅点解的同时,也还请各位教员,同事指正补充,让我们飞行队伍能更安全,更科学,更有效的翱翔蓝天。

三、关于其他众多因素

很多人,包括我在开始飞行前,都认为只要飞行员牛,再危险的情况都可以处置好,总感觉飞行员是如神一般存在的个体。而一旦出了事故,就觉得是不是飞行员技术不好尔尔,甚至之前世界各地很多行业内环境,都也是把事故分析当任务来完成,就从最简单最容易入手的飞行员剖析批斗起,最后得出一个比较偷懒的解决方法就是Blame The Crew Members and Seal The Case。

其实慢慢深入飞行行业,以及看了很多类似<Air Crash Investigation—Mayday>等事故调查系列片才明白,飞行员只是浩大航空业社会性协同工作的小小一个环节,同时飞行员也是有血有肉的人,而人类设计上讲就是重复1000次同样的动作,可能会出现3-8次的错误,所以凡事有人参与的工作都会出错,这也是航空业安全总是无限接近0,但不可能等于0的原因。

对航空事故的分析,其实是一个多方面综合因素的结果,层层突破多个安全窗口才最终导致事故,事故链的组成包括法规、机场、周边建筑设计、飞机设计、SOP、公司运行状况、机组成员生理心理状况、气象、管制因素等等众多因素,只有通过每个环节,每种因素细致认真的分析,才能得到相对客观真实的结果,从而去从这些环节入手,改善飞行环境,改进航业技术,最终向更安全的航空业迈进。

全球安全记录标杆机型波音777的再次出事,的确需要反思一下,如果类似的情况发生在我们身上呢?众多可能存在的隐患如果细致到每个部门,航空公司怎么办,机场集团怎么办,管理机构怎办,航业领导者该怎么办,飞行员该怎么办,管制员该怎么办,地面保障人员怎么办等等,深夜一想到此,还是很让人失眠啊。

虽然道路曲折,但坚信前途光明,航空业不正如人类发展史一般,由荒蛮时期一路跌跌撞撞的走到了今天的现代文明么?!

声明:之前看了一些关于阿联酋航空EK521的中文报道,总觉得不够齐全,于是就去搜了很多国外新闻的报道,包括阿联酋航空官方网站,明镜报,航空人等网站的一些新闻,个人翻译汇总成以下第一部分“事件经过”,该部分已经注名了出处,忠于原文翻译未添加个人观点,仅供阅读交流并不负任何法律责任。

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