手足口病的病原体是EV71 、CVA16（柯萨奇 a 组16 型），并且随着手足口病疫苗的广泛使用，EV71 感染近年似乎明显减少，而 CVA16 则大有后来居上之势。
近年的 CVA16 型病毒感染所致手足口病的皮疹形态可谓是彻底覆了大家的既往认知模式，表现的变化无常，诡异十足，很多时候会让你琢磨不透，难以确定。本期作者通过自己的临床实践结合国内外文献研究资料总结 CVA16 手足口病的皮疹特征，希望能够对大家的临床工作有所帮助。
1.典型 CVA16 皮疹的特征
CVA16 皮疹最典型的表现为大疱样皮疹，西安市儿童医院的邓慧玲教授于 2015 年在国内最先报道了这种手足口病，近年逐渐被大家了解。
这种手足口病皮疹的数量比传统的 CVA16 明显增多，范围也明显的扩大，容易出现比较大的疱疹，疱疹的壁比较薄，一般在水疱高峰期的时候皮肤瘙痒非常明显，严重的甚至会出现疼痛，到后期容易破溃结痂，部分不典型病例容易误认为是水痘、单纯疱疹等。
口周与肛周大疱样皮疹已经破溃（往往处于病程的第 4~5 天），C 手背的薄壁大疱样皮疹尚未破溃（往往处于病程的 2~3 天）。该病例特点是大疱样皮疹，不仅可以出现在手掌、脚底肛门臀部，还可出现在手背、口周——在 CVA16 中，口周疱疹是其独特的一种特点，但需注意与单纯疱疹鉴别。
然而，即使是教科书级的经典皮疹，对于非皮肤科的儿科工作人员来说往往也可能是一头雾水，因为他们只选择了其中的经典片段，没有反应皮疹的全貌，而我们在实际工作过程当中接触到的是同一种疾病不同时期的皮疹，有时候很难按照经典图片对号入座。
因此，对于非专业的皮肤科医生，有必要学习一下 CVA16 感染手足口病的皮疹的动态过程，这样就避免了只见树木、不见森林的尴尬，所以 CVA16 皮疹需要动态观察。
2.CVA16 皮疹需要动态观察
相信大家在临床上遇到疱疹性咽峡炎，最终诊断为手足口病的病例是非常常见的，这种 CVA16 的感染早期就是表现为疱疹性咽峡炎持续高热不退，但是后面很快出现皮疹。
从最初的皮疹尚未出现，到呈现皮肤颜色的、米粒状的或者红色的斑疹，然后很快出现丘疹，继而进展为水泡，最后出现破溃结痂，部分病例在病程 1 周后出现手指/脚趾脱皮，病程 1~2 个月后出现手指 / 脚趾脱甲，所以 CVA16 需要全程动态观察。如果在某一个时点上看到的皮疹往往不足以反应全貌，这样容易作出误判。
对于 1 周后的脱皮的患儿，遇到过误以为是脚癣的案例，对于 1~2 月后脱甲的患儿，作者遇到过误以为是微量元素缺乏而来门诊要求进行微量元素检测的案例。
CVA16 的皮疹动态全程。
1. 发热 1 天后的皮肤颜色米粒状丘疹，患儿体温高达 40℃。
2. 发热 2 天后，皮疹由丘疹发展成疱疹并且皮疹基底皮肤充血，颜色变红，皮疹数量与范围明显扩大。
3. 4 天后疱疹破溃
4. 9 天后手指/脚趾脱皮
5. 35 天后原有指甲脱落，新甲生成
5小结
1. CVA16 手足口病皮疹变化差异较大，皮疹主要分布于四肢远端（与水痘疱疹分布于躯干与四肢近端不同），如手掌脚底与臀部肛门周围，其中，手掌、脚底与口周皮疹已经形成 CVA16 感染的重要特征之一，这一点与 CVA16 型病毒感染几乎不会出现口周皮疹差异较大。
2. CVA16 病毒感染皮疹涉及范围比 CVA16 或 EV71 型病毒感染更加广泛，除了经典的手、足、口、臀部位以外，常可累及面部、躯干部位，偶尔可以累积耳朵、头皮等部位。
3. 部分病例皮疹也可表现为红色斑丘疹甚至紫癜样皮疹，部分有特异性体质如特应性皮炎患儿感染皮疹可能表现更严重，表现为紫癜样皮疹。成人感染也偶有发生，甚至也有发生成人集中爆发流行的情况[9]。
4. 不典型病例需要结合临床思维的考量，而不要仅仅局限于某一时点的皮疹形态，由于本病传染性极强，需要注意流行病学接触史的追问以及皮疹的动态观察，必要的时候可以进行核酸或者抗体的检测，以免误诊。
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