常见血肌酐升高的原因有哪些？
天津市泰达医院 李青
一、血肌酐的代谢
1、肌酐的产生：肌酐是肌肉的代谢废物。内源性肌酐来自于自身肌肉的新陈代谢，每20g肌肉可代谢产生1mg的肌酐；而外源性肌酐来自于肉类食物在体内的代谢。一般来说，人体自身肌肉的代谢是稳定的，如果饮食习惯变化不大，肉类食物的摄入量也稳定，那血肌酐的生成是比较恒定的。
2、肌酐的排泄：肾脏是肌酐排泄的主要器官，肌酐由肾小球滤过后经肾小管排出体外，肾小管基本上不回吸收，也不再分泌，所以决定肌酐排泄的是肾小球的功能而不是肾小管的功能。
血肌酐的正常值为：男54～106μmoI/L，女44～97μmol/L，不同的检验机器有不同的标准值，是否正常请参考化验单给出的标准值提示。
由于血肌酐每天产生的量是相对恒定的，排泄途径也是相对单一的。如果肾功能正常，即使血肌酐产生增多，肾小球会通过增加排泄来保持血肌酐水平的稳定。也就是说，血肌酐水平能基本反映肾小球的滤过能力，也就是肾功能。临床上用血肌酐值来评价肾功能，血肌酐升高就意味着肾功能减退，或者说肾功能衰竭。
二、血肌酐是急性升高还是慢性升高
血肌酐升高，就意味着肾功能衰竭。发现血肌酐升高，首先明确是急性肾功能衰竭，还是慢性肾功能衰竭。
1、急性肾功能衰竭：
急性肾功能衰竭是由各种病因引起的肾功能在短时间内（数小时或数周内）急剧减退，使肾小球滤过功能下降至正常值的50%以下，血尿素氮及血肌酐迅速升高并引起水电解质及酸碱平衡失调。
血肌酐每日升高44.2μmol/L（0.5mg/dl）以上，连续数日可诊断为急性肾功能衰竭。
2、慢性肾功能衰竭：
慢性肾功能衰竭是各种慢性肾脏疾病导致肾功能恶化的共同结果。
一般血肌酐持续缓慢超过130μmol/L（1.5mg/dl）时，即称为慢性肾功能衰竭。
3、急、慢性肾功能衰竭的鉴别：
首次检查发现血肌酐升高，有时很难判断是急性肾功能衰竭还是慢性发生的肾功能衰竭。一般来说，慢性肾功能衰竭往往有慢性肾炎、高血压、糖尿病高尿酸血症等慢性病史，同时合并有贫血，肾脏缩小，肾皮质变薄等，肾功能显像有助于鉴别诊断。
临床更常见的情况则是慢性肾功能衰竭基础上的急性肾功能衰竭。患者原有慢性肾功能衰竭，血肌酐已经升高，因为感染、劳累、血压突然升高，用药不当等原因，导致肾功能急剧下降，血肌酐在原基础上突然升高。
三、血肌酐升高的原因
许多原因导致血肌酐升高，有肾脏的原因，也有肾外的原因。以肾脏为基准，血肌酐升高的原因分为肾前性、肾性和肾后性原因。
（一）、肾前性
各种原因导致流经肾脏的血液减少，肾脏的血液灌注不足，血液中的血肌酐、尿素氮等代谢废物不能有效的经过肾脏滤过而引起血肌酐升高。常见的原因有：
1、有效循环血容量减少：
急、慢性失血、休克导致血容量减少，肾脏灌注不足；
严重呕吐、腹泻、烧伤、大量利尿剂等导致体液丢失，循环血容量不足；
严重的低蛋白血症，循环中的液体大量渗透到血管外，导致有效循环血容量不足。
2、各种心脏病导致的心力衰竭：
心搏能力下降，血液不能有效的流经肾脏滤过。
3、肾血管病变：
急性病变包括脓毒症、解热止痛药、肝肾综合征等导致肾血管急性收缩，肾脏血流灌注不足；
慢性病变包括肾动脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄，肾血流量减少。
4、肾脏局部血供急剧减少：
应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，普利类降压药）或者血管紧张素受体阻断剂（ARB，沙坦类降压药）等，导致肾小球血液灌注不足。一般发生于同时合并有肾动脉狭窄或者肾脏整体血液灌注不足的情况下。
（二）、肾性
由肾脏疾病导致的血肌酐升高。人体两个肾脏大约有200多万个肾小球，少量的肾小球硬化坏死不会影响肾功能。当各种原因的肾脏病迁延不愈，导致大约一半左右的肾小球硬化坏死时，血肌酐出现升高。
1、肾小球疾病：
原发性肾小球疾病：急性肾小球肾炎，急进性肾炎，慢性肾小球肾炎，原发性肾病综合征等；
继发性肾小球疾病：包括糖尿病肾病，高血压性肾脏病，过敏性紫癜肾炎，系统性红斑狼疮肾炎，系统性小血管炎肾炎，病毒相关性肾炎等。
2、肾小管疾病：
各种原因导致的急性、慢性肾小管坏死，包括：
失血性休克、心搏骤停等严重的肾缺血导致急性肾小管缺血性坏死；
氨基糖苷类抗菌素、造影剂、重金属、有机溶剂等药物导致的中毒性急、慢性肾小管坏死；
长时间毒打、地震挤压、运动过量导致的严重肌肉损伤，大量的肌红蛋白堵塞性肾小管坏死；
小龙虾导致的急性肾小管坏死；
溶血、疟疾等红细胞破坏形成的大量血红蛋白堵塞肾小管；
大量蛋白尿堵塞肾小管等。
3、肾间质性疾病：
解热镇痛药、抗菌素、许多中药等导致的急、慢性间质性肾炎或者急、慢性肾小管-间质性肾炎。
4、严重感染：流行性出血热，细菌性心内膜炎等。
（三）、肾后性
肾脏的血液供应正常，滤过功能正常，但各种原因引起的尿路梗阻导致尿液无法排出体外，反射性引起梗阻性肾病，肾脏的滤过能力下降，导致血肌酐升高。常见尿路梗阻的原因：输尿管结石、输尿管和膀胱肿瘤、前列腺增生、尿道血块、腹部肿瘤压迫输尿管、腹膜后纤维化压迫输尿管等。
四、总结：
血肌酐升高有单一的因素，但临床上常见的是多因素共同作用的结果。比如慢性肾小球肾炎患者用药不当，双侧肾动脉狭窄患者使用ACEI或者ARB，慢性肾脏病患者同时合并有慢性心力衰竭等。
一般来说，单纯急性血肌酐升高（急性肾衰），当急性因素消除后，比如肾脏血液灌注不足的患者血液供应重新恢复后，血肌酐往往能恢复正常。而慢性肾功能衰竭基础上的急性血肌酐升高，当急性因素消除后，血肌酐往往也能恢复到以前的水平。
但是，慢性肾功能衰竭的血肌酐明显升高一般上不可逆转的，积极治疗控制的目的是避免肾功能进一步加重、血肌酐进一步升高。
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