雷诺病诊治
诊断现场
患者王某，女性，47岁，教师，因“反复双上肢手指遇冷颜色改变伴酸胀不适2年”于2015年12月15日就诊。
患者2年前无明显诱因出现双上肢手指遇冷后手指部皮肤变白，继而青紫、紫红，痛而兼痒，逐渐加重。发作时每起于手指末端，逐渐扩至整个手掌，伴手指红肿酸胀、瘙痒疼痛难忍。触碰金属物品如地铁扶手等或从冰箱取物、洗冷水、运动时吹冷风均可诱发，每次发作时间由数分钟至半个小时不等，温敷可缓解，缓解后手指活动灵活，皮肤颜色如常。冬季易作，夏季稍缓。
患者数次至多家大型三甲医院就诊，曾行风湿免疫相关检查，未见明显异常，诊断为“雷诺病”。先后予周围血管扩张剂及局部治疗后症状无明显缓解，反复发作。
患者无奈只能手套不离身，两手不可沾水，秋冬季节无法运动及进行家务劳动，万分困扰。
刻下：双侧上肢手指冰冷透甲，遇冷后手指皮肤变白，进而转为青紫，酸胀痒痛，伴稍畏寒，无汗，颈项僵痛。全身皮肤瘙痒间作，局部见散在白色斑丘疹；腰冷痛，命门处尤甚，双膝冰凉，面色萎黄，无心悸、盗汗；因夜间皮肤瘙痒而眠差，纳可，二便正常。舌紫暗，稍胖大，苔白，脉沉细。月经血块多，色暗，痛经，经期较长，10~12天。
问
本案中该患者四肢厥冷，畏寒，病情遇冷加重，辨证当属寒厥，但《伤寒论》中有血虚寒厥之当归四逆汤证和阳虚寒厥之四逆汤证，那么如何辨别该患者为血虚还是阳虚？
李赛美教授
《伤寒论》中血虚寒厥和阳虚寒厥之辨别首先看脉象：一个是“脉细欲绝”，一个是“脉微欲绝”。成无己在《注解伤寒论》中就有提到“脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利，与当归四逆汤助阳生阴也”。脉细主血虚，细脉萦萦血气衰，与阳气虚表现出的微脉就不一样。
具体到这位患者，我认为患者首重血虚，第一，看年龄，该患者为围绝经期女性，《素问·上古天真论论》提到：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……”所患疾病多与肝肾、气血不足有密切关系。第二，患者的职业是一名老师，我本人也是老师，我就特别能体会老师日常工作任务是十分繁重和辛苦的，在与我交谈时，患者谈吐间略显焦虑，思虑过重则伤脾，患者面色萎黄，就为脾虚气血化生不足之象。再者，患者痛经，月经有瘀块，说明血虚寒凝不仅在四肢，也在胞络。通常生育后女性痛经较少，这位患者仍有痛经，是为病伏血分，与厥阴肝有关。年龄、职业、病症结合，如此看来，已然是血虚寒凝的当归四逆汤证。
首诊予当归四逆汤合葛根汤加减：
当归15g，细辛10g，通草10g，熟附片10g（先煎），茯苓30g，白术15g，仙灵脾15g，春砂仁6g（后下），桂枝10g，白芍10g，赤芍10g，生姜10g，大枣10g，炙甘草6g，葛根60g，炙麻黄10g。7剂，水煎服。
（长按图片可保存）
二诊：患者双上肢遇冷皮肤瘙痒明显好转，虽有皮肤苍白，但无肿胀，双手指尖冰冷，白色丘疹消退，稍有汗出，仍感腰部冷痛，夜晚难眠。本次月经血块较前减少，无痛经，6天干净。眠差梦多，大便溏，小便调。舌淡紫，质润，薄白苔，脉沉细。
予当归四逆汤合附子理中汤加减：
当归15g，桂枝15g，赤芍20g，细辛10g，炙甘草6g，通草10g，枸杞15g，菟丝子15g，补骨脂15g，仙灵脾15g，茯苓30g，白术15g，干姜10g，柴胡10g，黄芩10g，熟附片10g（先煎）。10剂，水煎服。
（长按图片可保存）
三诊：时值冬季，服药后患者诉可以冷水洗菜、洗衣服，双手掌未见明显泛白、肿胀，手心及尺部皮肤仍略有瘙痒，现少有腰部冷痛，二便可。舌胖大，淡暗，边有齿痕。再以继服7剂以作巩固，电话随访2年，未再复发。
问
对于疾病的不同阶段、病邪的不同层次应该如何把握？
李赛美教授
方证是一个固化、静态、整体的东西，我们通过研习《伤寒论》，了解不同经证演变发展的规律，可以知道疾病的过去与未来，退可推理，进可预测，这就是六经辨证的魅力。
以本案为例，本案的治疗先从厥阴、少阴、太阳切入，温厥阴血虚之肝寒，通太阳全身之经脉，固少阴命门之火。宏观来看，第一诊的方子除了当归四逆汤，同样含有麻黄附子细辛汤之意，肾阳不足，表里同病，脉沉。“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”亦有真武汤之意，阳虚恶水，局部肿胀，肢节沉痛，为水饮也。此外还有葛根汤，通阳达表，因为我们足太阳膀胱经行于人体背部，背为阳，此外背部还有督脉运行，督脉为阳脉之海，总督一身之的阳经，助阳化阴。
服用第一方后，患者症状得到较大的改善，手指肿胀消退，原本无汗，现稍有汗出，腰痛，冬夜眠差，大便溏，舌润，脉沉细，苔白。此时应固本，治从三阴。太阴脾运化、少阴肾温煦、厥阴肝调达，二诊的方中除了当归四逆汤和理中汤外，还有四逆汤、肾四味等方点缀其中，同时此时开始温中健脾，也遵循仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。
此外围绝经期的患者多有肝肾不足，阴损及阳，出现阴阳失调，但基本上是以调整三阴为主。本案以当归四逆汤为基础，考虑到年龄、病程、职业不同，六经的阴阳也各有偏颇。当然临床上患者疾病不会固定在某一经，往往以复合的、兼杂的病症为主，表里同病、虚实夹杂、寒热错杂多见。通常应先表后里，开表应固护正气，不能发汗太过耗伤阴血津液，后期固里不能温煦太过化热，应反佐一些凉药，这是细节。本案治疗总体原则就是急则治标、缓则治本，本在于肝脾肾。治疗由标到本，由表达里，四肢厥逆的问题就迎刃而解。
问
现代许多中医大家治疗雷诺病多认为是瘀血痹阻，注重于活血祛瘀的方法，本案治疗中未重用传统意义上活血化瘀药，老师如何考虑？本证与论治血痹的黄芪桂枝五物汤证如何鉴别？
李赛美教授
其实方中也有活血化瘀的药物，比如赤芍。赤芍就有活血的作用，但患者以血虚寒凝为关键病机，当归四逆汤就是桂枝汤去生姜，加上当归、通草、细辛，其中君药当归补血通脉，配以桂枝、细辛、通草通阳散寒，同时当归四逆汤原方中大枣的用量最多，体现了保胃气、补津液的思想。传统的活血化瘀药多性味辛散，并不适宜在此时大量使用，此外很多通络活血之力较强的虫类药本身就是异体蛋白，在患者有自身免疫性疾病的背景下，我认为虫类药使用应谨慎，稍不注意可能引起患者免疫系统紊乱，出现过敏反应，反而进一步加重病情。再者患者的瘀象不突出，脉行也不涩。治病还是应强调整体观，整体阴阳平衡，其他症状自然可以缓解。
“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”当归四逆汤论治血虚寒凝所致厥证，与血痹是不一样的。痹是以麻木为主，表现为肌肤麻木不仁，带疼痛感，为素体营卫气血不足，风寒入侵血分、血行阻滞的反映，病位应在太阴。黄芪桂枝五物汤由桂枝汤去甘草，倍生姜，加黄芪组成，有补益气血、温通卫阳、散寒除痹的作用。而当归四逆汤证的厥是冷，血虚脉道不充，寒凝则脉行不利，四肢末失于温养，苍白、厥冷，遇冷加重，病在厥阴。
问
可否请老师进一步说明首诊从太阳入手用葛根汤的意义？
李赛美教授
《伤寒论》太阳病提纲证就言明：“太阳病，脉浮，头项强痛而恶寒。”太阳病典型的脉证，有恶寒发热脉浮的症状，但该患者仅有无汗、颈项僵痛。为何想到开太阳之表？
其实这跟我最近几年的学习有关。我曾在国际经方班与上海中医药大学吴中平教授交流观点。吴中平教授主攻经方方药的实验研究。我们学过《伤寒论》都知道，麻黄连翘赤小豆汤在《伤寒论》里是用于瘀热发黄的早期，病邪在表的黄疸轻证。但他认为，这个方应该用于重症肝炎的治疗，因为这个方抗炎效果特别好，他在这方面做了很多实验。他同时也认为我们的很多解表药，比如麻、桂都有很好的类似非甾体药物抗炎作用，这些都给了我很多启发。太阴中风证中四肢烦疼，用桂枝汤，是为太阴表证。表证何在？太阴病的表证并没有“头项强痛而恶寒”，而是脾阳不足，复感风寒，四肢烦疼。脾主四肢，四肢相对脏腑而言在外，当属表。痒者，风也，同样病位在表。本患者的病症在手，而且无汗，宜葛根汤，如有汗，当用桂枝加葛根汤。
问
老师第二方柴芩搭配，可否理解为患者本有气血不足、气血虚寒，运行不畅，通过少阳的生发机理，在补益气血的基础上，使得气血更能达到所能滋养的部位？
李赛美教授
这样理解非常好！少阳主枢机，三焦通达，气血津液输布有序。加入柴芩，另有考虑是第二方从三阴论治，一派温阳药，容易化热。肝藏血，喜调达，肝阳不能升达，郁而引动相火，故理应保持肝气畅通。前方开表，阳气通达，无须有此考量。
我们看《伤寒论》中吴茱萸汤，仲景对于厥阴阳虚的治疗非常重视吴茱萸、生姜同用，吴茱萸、生姜下沉，附子、干姜升散，对于厥阴肝气不利，如果升散太过，容易引动相火。当归四逆加吴茱萸生姜汤走血分，治疗浊阴上逆，无论病在本脏，或者是脾阳不足导致胃阳不足，或是少阴阳虚导致胃阳不足，表现都是干呕、吐涎沫，均为气机上逆所致，此时吴茱萸生姜汤降逆止呕，也考虑到厥阴肝气的特质，升提不能太过。但乌梅丸是特例，其中醋乌梅酸性收引，限制了人参、附子、干姜升提的作用。
问
老师喜用砂仁与淫羊藿相配伍，是何用意？
李赛美教授
砂仁辛温，归脾、胃、肾经。《本草纲目》记载：“砂仁润肾燥，醒脾调胃，引诸药归属丹田，有引阳的作用。”又曰：“淫羊藿味甘气香，性温不寒，能益精气。真阳不足者宜之。”砂仁同补肾助阳之淫羊藿同用，能取其达下之力，尤其益其温阳之性，以免阳气耗散；兼有运脾，和中调气，降胃阴，达脾阳而化火，如合用养阴滋补药物，防止滋腻伤脾。
责 编 | 李奕诗、袁颢瑜
审 核 | 李赛美、曾纪斌
（医案出处《李赛美六经辨证医案（师承带教版）》）
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