最近门诊遇到几个慢性肝炎患者，肝功正常，但就是胃里不舒服，检查提示有HP感染，经过了3个疗程根治方案，但隔几个月均再次出现HP阳性，病人很疑惑，为什么幽门螺杆菌难以根治？关于HP的科普非常多了，这里重点说一下难治性HP感染。
难治性HP感染（RHpI）以胡伏莲推荐的原则判定，需满足以下条件:
（1）在两年内按“共识”中的“标准四联疗法”治疗失败3次及以上；
（2）每次疗程10～14 d；
（3）每次治疗都按“共识”要求完成全疗程；
（4）治疗之前经过胃镜检查，符合治疗适应证。
有的HP之所以难治
一般与以下几种可能有关
1、联合不足、疗程不足。目前推荐铋剂四联（PPI 铋剂 2种抗生素）作为主要的治疗HP方案。四联疗法的根除率显著高于三联疗法，更推荐14天的疗程方案，这有助于提高HP根除率，注意必须联合用药，不得使用单一抗菌药治疗，也不得自行选购抗菌药治疗。
2、抗生素耐药。耐药是造成HP难以根除的最大障碍。抗生素耐药率问题十分严峻。
根据我国大范围内的调查数据，克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星的耐药率已经相当高，而阿莫西林、四环素、呋喃唑酮依然对HP非常有效。
因此，在根除方案中，要尽量选择耐药率低的抗生素。有条件的最好进行药敏试验，然后一鼓作气的用足疗程。
科学应用抗生素也是非常重要的，比如阿莫西林，有研究表明与每日2次给予1g的方案相比，间隔6-8h给予0.5-0.75g的方案能维持更好的血药浓度。
3、胃酸抑制不足。选用PPI一定选用强效药物，多数用于根除HP的抗菌药物在酸性环境中疗效降低，加强胃酸分泌抑制可提高抗菌药物活性，增加局部药物浓度。
我国HP共识也明确指出，建议选用受CYP2C19基因多态性影响较小的药物，如埃索美拉唑、雷贝拉唑可提高根除率。
4、治疗过程前准备不足。一定要告知医生既往使用的抗菌药情况，以及药物过敏史等。如果不确定对阿莫西林过敏，可以再次皮试。甲硝唑增加剂量至1.6g/d可克服耐药。
治疗过程中，吸烟、饮酒均会对治疗造成巨大干扰，影响清除HP的效果。所以改变生活习惯，做好治疗前准备非常重要。
5、治疗后评估不科学。任何检测方法都有一个最低检测限，HP阴性了并不代表就彻底根除了，有可能是清除了绝大多数HP，剩余的HP低于检测标准而呈现阴性。所以，停用杀菌药物后，立即复查结果，得出来的结果并不能反映根除情况。
HP检测前需停用质子泵抑制剂（PPI）至少2周，停用抗菌药物、铋剂至少4周。
6、菌群失调。有研究表明，治疗HP的同时服用益生菌，可降低腹泻、腹胀等不良反应发生率，从而提高治疗依从性。因为HP治疗后肠道会有不同程度的菌群紊乱、耐药菌株的生长情况。
7、未清除口腔中的HP。口腔作为HP的第二聚集地，也必须引起重视，这可能是根除失败的原因之一。
四联疗法很难清除口腔中的HP，所以建议配合使用具有杀菌作用的牙膏和漱口水提升治疗效果。
8. 治疗失败后进行补救治疗时机不当。HP根除治疗中抗生素的应用可能提高HP菌体球形变率，球形变的HP对抗生素不敏感，其恢复正常形态需4周左右的时间，因而短期内再次补救治疗成功率有限；临床研究发现，初次治疗和补救治疗的间隔越长，则根除率越高，6～12个月的间隔后治疗根除率高于间隔时间小于3个月者，因此推荐补救治疗间隔≥6个月为宜。
所以HP的根治，需要根据个体差异提供治疗方案，切勿千篇一律。补救治疗要认真寻找失败的原因。另外，初治HP的话更要慎重制定方案，争取首治成功非常重要！
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