999床患者高xx入院未告知当天责任护士小A院外带入压疮情况，护士也未进一步查看，与入院第三天小B责任护士巡视病房时，发现其床单有血迹，嘱患者翻身，发现臀部两侧有两处二期压疮，立马告知主管医生和护士长！
护士长立马通知当事人及科室成员下午三点半开始讨论分析，并用OA系统上报护理部。
原因分析：
1.护士小王：人：责任护士未详细查看患者皮肤情况，未认识到交接班工作的重要性，对交班内容不够了解。对高危人群上报难免压疮意识不强。
2.护士小齐：机制：未严格执行交接班制度，基础护理工作未严格落实，流于形式。
3.护士小张：材料：未对压疮高风险患者统一贴压疮贴
4.护士小李：法律：评估压疮法律风险意识淡薄，自我保护意识淡薄。
5.护士小刘：环节：未对有潜在压疮风险的患者进行皮肤查看，外界干扰因素较多（比如因为是老病人，知道家属一直以来都照顾的很周到，以前没有发生过压疮，病人未说出有压疮的真实情况），病人对压疮风险意识淡薄！
处理措施：
1.严格交接班制度和查对制度。交班工作不能流于形式，对有潜在压疮风险的患者一定切实评估到位！
2.落实基础护理，翻身工作做到实际，勤观察，勤巡视。
3.对有潜在压疮风险的患者上报难免压疮，必要时贴压疮贴，预防压疮的发生！
4.学习相关法律法规，增强自我保护意识！
5.对每一个患者都详细询问病史，不受外界干扰，相信自己的眼睛。
压疮上报表：
此不良事件分类：属于可预防事件
性质：属于一般差错
级别：IV事件（隐患事件）
案例二医生查看完38床患者张某病情后，不需要再冲洗膀胱，嘱护士退掉早上医嘱开的4袋冲洗液，护士销账时未查看销账日期，应该退11.2号的4袋膀胱冲洗液，错将10.30 号的退掉了。
原因分析：
1.护士小明：人：护士工作不认真，销账时没有核对日期，查对制度为落实。
2.护士小夏：机制：未严格执行销账流程。
3.护士婷婷：法律：对费用严格程度认识不到位（牵涉到农合、医保）
4.护士丽丽：材料：对HIS系统不熟练，销账没有提醒项目。
5.护士圆圆：环节：未与药房进一步核对所销账药物日期。
改进措施：
1、护士应严格执行查看对制度，做到操作前、操作中、操作后查对。
2、严格按流程销账，不能随意销账，以免影响病人报销费用。
3、加强对相关法律法规的培训。增强风险意识。
4、加强对岗位的培训，不懂得及时咨询相关老师。
5、与药房进一步核对。
护理差错事故报告制度：
1、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的原因、后果并及时上报。
2、发生差错、事故后要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员进行讨论！进行原因的分析和定性，总结经验和教训，并进行详细的记录。
3、对发生差错、事故的单位和个人有意隐瞒不报者按情节轻重给予处理。
4、护理部应定期组织护士长分析差错，事故发生的原因，并提出防范措施！
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