心电图是临床上最常用的检查手段之一，对心内科医生来说可谓“一图在手，尽知天下”。各类异常的心电图表现，常常是心脏疾病的预警信号。但临床上也不乏这样的情况，心电图看似异常，却与临床表现极不符合，可能来自外界信号干扰，除此之外，还应警惕是不是导联位置错误。作者：Myelin
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
正常心电图导联怎么接？
要做一份合格的心电图，首先应熟悉正常导联的位置，肢体导联应注意左右、上下的区别，而胸导联应熟记每一个导联的位置，包括18导联心电图。
表1 胸导联位置
图1 常用导联位置示意图
“无意”放错位置的心电图导联
随着心脏病学，尤其是心律失常专业的迅速发展，对心电图质量的要求也越来越高。一份高质量的心电图有助于精确定位心律失常的起源和机制。然而，心电图导联位置错误，在临床工作中非常常见，尤其是初学者。肢体导联最常见的是左右手接反，胸导联主要为位置偏离正常位置。导联位置错误可引起心脏记录的电轴发生偏移，信号改变，进而引起P波、QRS波、ST段和T波等形态和振幅发生改变，容易导致误诊和漏诊。
1.左右手反接引起的心电图改变
正常情况下，左上肢导联颜色为黄色，右上肢导联颜色为红色，如下图所示。
图2 正常肢体导联位置及心电图形态
左右手接反时：
I导联为右上肢与左上肢之间的电位差，心电图表现为正常I导联QRS波群的翻转；
II导联为左下肢与左上肢之间的电位差，相当于正常心电图的III导联；
III导联为左下肢与右上肢之间的电位差，相当于正常心电图的II导联；
VR导联相当于正常心电图的aVL导联；
aVL导联相当于正常心电图的aVR导联；
肢体导联中只有aVF导联形态不变。
图3 左右手反接的导联位置及心电图形态
2.V1和V2导联位置过高引起的心电图改变
V1和V2导联在心电图的诊断中具有重要的地位，其放置位置过高可能引起如下几种心电图改变。
图4 V1-2导联位置过高，导致假性前间壁陈旧性心梗
图5 V1-2导联位置过高，导致假性前壁STEMI
图6 V1-2导联位置过高，导致假性不完全性右束支传导阻滞
“故意”放错位置的心电图导联
除了无意中放错导联位置之外，在某些疾病中，甚至需要“故意”把导联放错位置。原因是把导联放置在特定位置，引起心电图变化，对疾病的诊断具有重要的价值。
Brugada综合征是一种遗传性离子通道病，临床特征表现为患者可能发生多形性室速和室颤，引起晕厥，甚至心脏性猝死。其心电图特征为心电图右胸（V1~V3）导联J点抬高伴ST段穹窿样抬高。在一些患者中，Brugada特征性的心电图改变并不明显，此时将V1-V3导联的记录电极从第4肋间垂直提高到第3肋间、第2肋间可提高检出率。
图7 提高胸前导联记录电极位置后可记录到更加典型的Brugada心电图
对于宽QRS波心动过速等心律失常的诊断，P波的识别非常重要，但遗憾的是，弱小的P波通常被强大的QRS波掩盖，难以辨别，而特殊的导联可放大P波，被形象地称为心电图的“照妖镜”，Lewis导联就是其中之一。
Lewis导联是双极胸导联，右上肢导联（红色）连接吸球放在胸骨右缘第二肋间，左上肢导联（黄色）连接吸球放在胸骨右缘第四肋间，下肢导联位置不变。
图8 Lewis导联示意图
一名52岁女性患者，因晕厥入院，常规12导联心电图提示为宽QRS波心动过速（见图9）。
图9 心电图为宽QRS波心动过速
但看不到明显的P波，因此，究竟是室速还是室上速伴差传等其他心律失常难以辨别。此时应用Lewis导联后可清晰记录到P波，且P波和QRS波之间呈1:1的关系，因此室速的诊断便被排除了。
图10 应用Lewis导联后可记录到清晰的P波
如此看来，无意为之的导联位置错误可能干扰诊断，而有意为之的导联位置改变却可能有事半功倍之效。
心电图的乐趣和难点亦在于此！
参考文献：
[1] Francis J. ECG monitoring leads and special leads. Indian Pacing Electrophysiol J. 2016; 16(3): 92-95.
[2] Rodrigues de Holanda-Miranda W, Furtado FM, Luciano PM, Pazin-Filho A. Lewis lead enhances atrial activity detection in wide QRS tachycardia. J Emerg Med. 2012; 43(2): e97-9.
[3] Abobaker A, Rana RM. V1 and V2 pericordial leads misplacement and its negative impact on ECG interpretation and clinical care. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2021 Apr 4: e12844.
[4] 郭继鸿. Brugada综合征的诊断与治疗. 临床心电学杂志, 2005; 14(3): 215-223.
[5] 孙海燕, 于小林, 孙迎春. 图解肢体导联电极错接的心电图表现. 江苏实用心电学杂志. 2013; 22(5): 827-829.
,
