病例资料
患者，女，45岁，在工作体检中被诊断为贫血，来我院接受进一步检查。患者全身疲乏和直立性头晕6个月，无发热或咳嗽、咳痰、咯血或呼吸困难等呼吸道症状。患者之前每年体检结果无异常（包括贫血），无其他特殊病史。
患者体重指数为19.3 kg/m2，体格检查显示其结膜苍白，其他无明显异常。胸片显示双侧肺野正常（图1A）。胸部HRCT显示双肺轻微磨玻璃影（图1B，1 C）。实验室评价显示白细胞计数为3.3 × 103/μL↓，血红蛋白为8.2 g/dL↓，血小板为150×103/μl，血清铁水平为25μg/dL↓，铁蛋白为37ng/mL，总铁结合力为476μg/dL↑，不饱和铁结合力为451μg/dL↑，其他无明显异常。尿液分析、上消化道内窥镜检查结果正常。
图1 A-C，治疗前胸片和CT结果。A.胸片显示正常 B和C.胸部CT显示双肺轻度磨玻璃影，无纤维化。
行支气管镜检查，以评价患者肺实质炎症和肺出血情况。支气管镜检查显示支气管外观正常，但支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid,BALF）中的红细胞数量增加（图2）。柏林蓝染色发现BALF中存在含铁血黄素巨噬细胞（图3）。结合患者临床表现和检查结果诊断为特发性肺含铁血黄素沉着症（Idiopathic pulmonary hemosiderosis,IPH)。
图2 BALF中的红细胞数量增加（按时间顺序从左至右采集样本）
图3 BAL液柏林蓝染色显示存在含铁血黄素巨噬细胞
给予患者糖皮质激素（泼尼松龙）治疗，患者的贫血在治疗后2个月得到改善，全身疲乏和直立性头晕的症状消退。检查血红蛋白为13.5 g/dL，血清铁水平为132 ug/dL，铁蛋白为90 ng/mL，总铁结合力为318 ug/dL，不饱和铁结合容量为186 ug/dL，表明患者的缺铁性贫血得到改善。此外，开始泼尼松龙治疗后3个月的胸部HRCT显示磨玻璃影改善（图4）。考虑患者IPH复发的可能性，计划予以患者糖皮质激素逐渐减少剂量的治疗。
图4 A和B 糖皮质激素治疗3个月后的胸片和CT扫描结果。
病例讨论
IPH是一种罕见的以弥漫性肺泡出血为特征且具有致命性的疾病，主要见于儿童。IPH的具体发病机制未明，但有许多研究假设来解释此病的病因，包括自身免疫、遗传因素、环境因素等。其儿童发病率约为0.24~1.23例/100万。在儿童IPH预后方面，17%的患者出现致命性急性肺大出血，5年生存率为86%，这提示IPH是一种危及生命的肺部疾病。近期，报告了数例成人发作IPH病例，其中14%的患者在疾病急性期处于危重状态。虽然这种疾病在成人中罕见，但早期识别与诊断和治疗对于改善临床结局非常重要。
IPH的临床表现不具有特异性，可出现反复咯血、缺铁性贫血、弥漫性肺浸润影的三联征，但并不常同时存在，据报告50%患者出现咯血，64%～100%的患者有贫血。本例患者最初以贫血为主要表现。疾病反复发作的弥漫性肺泡出血和肺巨噬细胞中异常血卟啉的积聚，导致肺泡基底膜增厚，最终可导致间质纤维化。
IPH的诊断主要考虑以下几点：①出现肺内出血的相关临床表现，如咳嗽、咯血、呼吸困难等；②影像学上表现为弥漫性斑片影及磨玻璃影，无特异性；③病理学上在痰液、胃液、肺泡灌洗液中找到大量红细胞和含铁血黄素巨噬细胞；④ IPH的诊断主要是诊断排除。
诊断IPH的金标准是肺活检，但这是一种侵入性的方法，另一种诊断IPH的特异性和敏感性较高方法即本例运用的支气管肺泡灌洗，该方法可以看到明显的含铁血黄素的巨噬细胞以明确诊断。
有研究显示，IPH从症状发作到明确诊断的平均时间为30个月，约63%的患者会被误诊。需注意鉴别诊断。
IPH应与以下呼吸系统疾病相鉴别：
➢支气管肺炎：常见表现为咳嗽、咳痰、气促、肺部听诊可闻及干湿啰音，胸部X线片示肺部小点片状阴影。不同点在于，IPH常有贫血、咯血症状，病程长，经抗感染、输血及铁剂治疗后病情反复，而肺炎的呼吸道感染症状典型，不伴有贫血，病程短，抗生素治疗有效，当小儿肺炎合并营养性贫血时，需与之鉴别。
➢支原体肺炎：可出现痰中带血，肺部阴影，伴贫血，但支原体抗体阳性，易被误诊。
➢支气管扩张：主要表现为咳嗽、多痰，多见于晨起后或体位改变时。与IPH的相同点是咳嗽、咯血，但支气管扩张可有大量脓痰，痰液静置后出现分层现象，胸部X线片及CT常表现为杂乱不规则的高密度影，线状或双轨征，串珠样改变。
IPH应与以下血液系统疾病相鉴别：
➢缺铁性贫血：是儿童常见的血液疾病，与IPH均为小细胞低色素贫血，长期贫血可有气促、杵状指、心脏扩大，血清铁、铁蛋白降低，多数有网织红细胞计数正常或降低，少数可有网织红细胞计数升高。但缺铁性贫血无咯血、咳嗽，肺部无病变，胸部X线片无异常。
➢溶血性贫血：慢性溶血性贫血，可有血红蛋白降低、网织红细胞计数升高，查体可见贫血貌，偶有皮肤黄染，肝脾大，铁剂治疗效果欠佳，需与IPH鉴别。但溶血性贫血常伴有血尿或血红蛋白尿，胸部X线片无异常，抗人球蛋白试验、红细胞渗透脆性试验、血红蛋白电泳可用于鉴别。
➢慢性失血性贫血：是由于长期出血所致的小细胞性贫血。儿童常见于肠道畸形、牛乳过敏、钩虫病等，无呼吸道感染表现，可行胃肠镜及大便隐血试验、粪便寄生虫检查、食物过敏原检查用于鉴别。
此外，诊断IPH时，需排除如IgA肾病、系统性红斑狼疮、肺出血-急性肾炎综合征、慢性心力衰竭等引起的继发性肺含铁血黄素沉着症。
IPH的治疗原则是防治肺部大出血，减少肺部后遗症，减少药物不良反应，提高患者生活质量，改善预后。目前尚无统一治疗方案。糖皮质激素被作为IPH初始治疗和急性发作期的首选药物，静脉冲击甲泼尼龙和口服泼尼松龙被广泛应用于IPH的治疗。对反复发作且糖皮质激素依赖或无效的患者可联用其他免疫抑制剂作为IPH的二线治疗。常见的联合用药以糖皮质激素为基础，联合羟氯喹、或硫唑嘌呤、或环磷酰胺，这些组合用药均在小样本或个案研究中取得不同程度的疗效。
参考文献：
1. Kuwahara Y, Tashiro H, et al. A 45-Year-Old Woman With Unexplained Iron Deficiency Anemia and No Respiratory Symptoms. Chest. 2023 Jan;163(1):e7-e11.
2. 曾茂君,申婕,曾志辉,赵明一,旷寿金.儿童特发性肺含铁血黄素沉着症三例误诊及诊断思路分析[J].中国全科医学,2019,22(14):1751-1754.
3. 汪雅,于洁.特发性肺含铁血黄素沉着症的病因及治疗[J].儿科药学杂志,2022,28(09):48-52.
4. 高苏苏,于文成.特发性肺含铁血黄素沉着症的诊断与治疗[J].医学信息,2018,31(17):49-53.
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