牙齿蛀了可以补，牙齿掉了可以装，牙齿长歪了可以矫正，这些似乎都已经不是什么难事了。但是，刚刚装好的假牙不到一年就坏了，刚做的烤瓷牙桥墩就开始松了，假牙也摇摇欲坠；装的假牙看上去好好的，可咬起来就是不舒服……
上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔第一门诊部副主任、主任医师魏斌表示，牙齿问题不仅仅是牙齿缺损、缺失，还有和蛀牙、牙周炎、咬合干扰、颞颌关节紊乱、不良习惯等有着密切的关联。如果在补牙、装牙的时候忽视了对这些情况的综合考虑和评价，没有做好“顶层设计”，修复治疗的效果维持时间就不会长，也就会出现上述问题。尤其是口腔疾病严重，一口烂牙者，做好“顶层设计”就非常重要，直接决定着治疗的效果。
拖出来的“一口烂牙”
我们常用“一口烂牙”来形容糟糕而严重的蛀牙、缺牙问题，刚开始蛀牙的时候不治疗，掉一两颗牙齿也不当回事，最终就会导致“一口烂牙”。
魏斌介绍说，我国很多患者对口腔健康问题还不够重视，牙齿坏了往往会忍着、拖着，错过早期治疗，病情越来越严重，等到口腔科就诊的时候，往往已经有好几颗蛀牙、缺牙、松动牙等，或者疼痛难忍了，或者明显影响吃饭了。
“一口烂牙”的情况，就是这样“拖”出来的。魏斌说：“哪怕是蛀牙，也是从小面积逐渐扩展到大面积的，一般情况下蛀牙的发展是非常缓慢的，只要坚持每半年做一次口腔检查、正常‘保养’，在刚开始出现小面积蛀牙的时候就能及时发现，也就不会发展到严重蛀牙需要拔除牙齿的地步。咬合创伤的情况也和蛀牙相似，也是需要积累较长的时间才会产生不可逆转的伤害，定期的检查完全可以解决这些问题。”
别忽视缺牙背后的问题
牙齿修复的方法有很多，比如补牙、嵌体、贴面、烤瓷全瓷冠桥、装假牙、种植牙等，这些技术现在都已经很成熟。对于简单的牙齿缺损、缺失问题，只要设备齐全、技术过关，常规修复方式就能解决，治疗难度不高，效果也都比较理想。
但是，有些疑难伤患并不是这样简单的修复就能解决的。“所谓的疑难，就是在一位患者的口腔内除了缺牙之外，还有很多其他互相关联的问题存在，比如蛀牙、牙周病、咬合创伤、咬合关系紊乱、牙列不齐等。”魏斌指出，疑难装牙包括两种：一种是患者口腔条件较差，常规的方法很难取得满意的效果；另一种就是口腔内还存在较复杂的相关联的其他问题需要同时考虑、同时解决。
对于常规的牙病，按照诊疗规范标准进行治疗就可以了。但是，疑难装牙就不一样了。魏斌举例说，比如常见的“拔一颗种一颗”现象，患者有一颗牙齿缺失了，想要种植一颗牙齿，但其实缺牙两侧的牙齿也有松动，如果没有发现或者没有设计好修复方法，按照常规予以种植后，过几个月可能旁边的牙齿又掉了，又需要种牙了。很多人可能也就认为这是正常现象，但事实上从设计层面来看是不合理的。设计时应考虑到该区域的“长治久安”，考虑缺牙修复同时更应该考虑该区域的天然牙（邻牙、对合牙和牙龈）的健康。
“我们不能忽视缺牙背后的问题。”魏斌说，“在检查口腔的时候，如果发现缺牙周围的牙齿也有松动，就应该先治疗口腔基础疾病，及时挽救松动的牙齿，然后再种牙；如果预计到周围的几颗牙齿都可能在较短的时期内掉落，在设计治疗方案的时候，就应该考虑到这些问题，保证设计的治疗方案可以维持10年、20年甚至更长时间的高效使用，而不需要反复种牙。”要先将牙周病治疗好、咬合关系调整好、合理分配咬合力量。最后一步才是修复、种牙，而不是被动地缺一颗种一颗。
就像盖一幢大楼，地基夯实了，盖出来的楼才不会倒。不管不顾地盲目盖楼，就有可能成为“豆腐渣”工程。
顶层设计要考虑远期效果
魏斌强调，疑难装牙的顶层设计非常重要。同样的患者，不同的医生可能会给出不同的治疗方案，“保牙”和“拔牙”都能解决当下的问题，但远期的效果和结局会不一样。“治疗成功与否，时间也是一个评判的指标，如果能够维持八年、十年而不需要再进行大的改动，就是成功的治疗。如果装了一副假牙，结果两三年就坏了、断了，可能是咬合、受力方向没有设计好等各种问题导致，那就是当初的治疗方案设计得不够合理。”比如，有的患者没有选择种植选择了固定桥修复，需要固定在旁边两颗牙齿上，如果旁边的两颗牙齿本来就有牙周炎，本身就不够牢固，再负担一颗假牙的承重，就可能超出所能承受的范围，那么装的假牙寿命就不会长，甚至两边的牙齿也会松动掉落。如果装假牙前先治疗两边牙齿的牙周病，牙齿足够稳固，能承受得起3颗牙齿了，装的假牙寿命就长，这样的固定桥设计方案也就是成功的。
“有些人装好假牙之后怎么都觉得不舒服，也可能是咬合关系没有调整好，或者某个牙齿受到了不正确的力。”魏斌坦言，“很多细节没有处理好，就会带来各种各样的问题。”
所以，在设计方案前，要对口腔做全面检查包括拍牙片等辅助检查，充分了解牙周炎、龋齿以及咬合关系等各个方面的问题，综合各方面的数据信息进行整合后全面分析，与患者进行充分沟通交流之后，再做出科学的设计。
魏斌还认为，除了考虑设计方案本身的科学性和技术性之外，还要考虑到患者一方的可行性，包括文化、职业和经济能力等，根据患者需求设计多种治疗方案与患者沟通选择，真正体现医学治疗的人文关怀。
疑难病例需要团队协作
疑难装牙需要一个团队的合作，因为会涉及到各个口腔专业的知识面和操作技术，团队协作显得尤为重要！根据每个疑难病例的具体情况，往往由某个专业的专家牵头制定“总设计方案”，多个专家先后或同时进行不同的治疗项目，互相配合抓住恰当的时机达到最佳的治疗效果。
拿疑难修复的病例来说，设计会依据临床检查、辅助检查、会诊得出基本的状况评估，最常见的专科治疗包括牙周病治疗，由牙周专家进行洁治、龈下刮治和各种牙周手术；由牙体牙髓专家通过根管治疗来解决蛀牙、牙体缺损、伸长、扭转、调整冠根比以及预防性治疗等；由修复专家采用烤瓷牙、烤瓷桥、贴面、嵌体、种植牙、活动假牙等方法进行重建，其中为了考虑到美观和吃东西的需要，可能还要装1到几副临时过渡性的假牙；有些疑难病例还需要矫正医生的参与，通过移动牙齿的位置来创造更好的修复条件获得更理想的修复效果，比如缺牙时间长了邻牙倾斜空隙减小，可以通过正畸的方法争取把失去的间隙夺回来。
所有这些都需要各个专科医生之间的默契配合，捕捉到最佳的治疗时机。
疑难修复应重视病例管理
魏斌认为，和全科医生“一位医生看到底”的模式相比，团队协作治疗疑难病能够利用到更好的技术力量，更具有专业性。但疑难病例需要这么多专家的默契配合，专家又那么忙，其实具体操作起来是有一定难度的。
疑难牙病治疗中还有很重要的一环是，每个疑难病例始终要由专人负责跟进整个治疗过程，使治疗过程“能分能合”一环扣一环，不只是节约时间更是提升治疗效果，这其实也是患者管理的理念，尤其在疑难病例的设计和治疗中，患者管理显得尤为重要。团队中需要由一名有经验能协调的医生或助手来胜任这项工作，从头到尾知道计划了解进度，有能力懂方法和医生、和患者沟通，经常性地组织会诊。“类似九院第一门诊的组织架构，不同专业的专家集中在同一个门诊，便于相互之间的协作，避免患者在不同细分科室间的奔波，为患者就诊提供便利，节省转诊的时间，提高效率。”魏斌教授说，“患者不必在各个亚专科之间辗转奔波，也有利于病例管理，有利于疑难病的治疗和推进。”
“顶层设计需要全面兼顾各亚专科才能制定出最科学合理个性化的治疗方案，一个专家不可能对各个专业都精通，同时，牙齿疑难疾病也非常需要细致的病例管理。”魏斌最后还强调，患者要培养更强的爱牙意识、坚持看牙的决心毅力和定期随访的好习惯。
作者 蒋美琴
原文刊于《健康财富》
受访专家
魏 斌
上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔第一门诊部副主任、博士、主任医师、硕士研究生导师
医学专长：
有丰富的牙科临床经验，擅长结合运用多种临床手段诊治疑难牙科病例，包括疑难病种植和修复联合设计、疑难牙周病装牙、牙齿矫正与修复的联合治疗、牙齿美容修复、疑难咬合重建等。
专家门诊时间：周二下午
特需门诊时间：周二上午、周三上午
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