案例分享

血钾高与脑梗(是脑梗还是低钾)(1)

患者,周某某,女,78岁.以“后遗言语含混不利加重伴四肢无力1天余”之代诉平车推入病房,1天前无明显诱因在后遗言语不利基础上症状加重,伴全身无力,不能行走,强行行走曾摔倒于地,伴间断头部钝痛,出现饮水呛咳。

查头颅CT示:左侧顶叶脑梗塞并部分软化灶形成,右侧脑室体旁稍低低密度影,不除外脑梗。患者近8年来曾多次患“脑梗塞”遗留有言语含混不利、右侧肢体无力后遗症,发现高血压5年余,平素口服利尿剂不规则监测血压,血压控制不详。

查体:T:36℃ P:78次/分 R:20次/分 BP:152/90mmhg神志清楚,言语稍不利,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应存在。咽反射正常;双上肢肌力3¯级,双下肢肌力2级,四肢肌张力正常。电解质检查钾1.9mmmol/L。

入院诊断:1、脑梗塞?2、腔隙性脑梗塞(多发)3、电解质紊乱(低钾血症) 4、高血压病3级(很高危)。经停用患者所服利尿药物,并进行改善循环、补充电解质、补液等对症治疗后患者症状逐渐减轻,并嘱患者多食用含钾丰富的的食物如香蕉、桔子等。一周后患者双上肢肌力4级,双下肢肌力3﹢级并可搀扶行走。

(导语:以上这个病例告诉我们不是所有的肢体无力都是脑梗塞,这就要求我们要详细地进行问诊和查体,不放过任何的细节。在这里我们一起学习一下这两种疾病的相关知识。)

血钾高与脑梗(是脑梗还是低钾)(2)

脑梗死(ccrebral infarction CI)或称缺血性卒中(ischemic stroke),是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧,导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化,约占全部脑卒中的70%,临床最常见的类型为脑血栓形成和脑栓塞。

(一)病因

脑血栓形成最常见的病因为脑动脉粥样硬化,它常与主动脉、冠状动脉、肾动脉及其他外周动脉硬化同时发生;脑动脉硬化常伴有高血压,二者互相影响,使病变加重。高血脂、糖尿病等则会加速脑动脉硬化的发展。其次为脑动脉炎,少见的为先天血管畸形等。由于颈动脉粥样硬化的斑块脱落发生的栓塞称为血栓栓塞。

(二)临床表现

1.脑血栓形成

临床表现:好发于中老年人,多见于50~60岁以上或患有动脉粥样硬化者,多伴有高血压、冠心病或糖尿病。最初可有头痛、头昏、肢体麻木、无力等,约有1/4的患者曾有TIA 史。常在安静休息时发病,或睡眠中发生,于次晨起床时发现不能说话,一侧肢体瘫痪。

2.脑栓塞

起病年龄不一,因多数与风湿性心脏病有关,所以发病年龄以中青年居多,冠心病引起者多为中老年。起病急骤是脑栓塞的主要特征,在数秒或很短时间内症状达高峰,常见的症状为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等,如有意识障碍亦较轻且很快恢复。严重者可突然昏迷、全身抽搐,因脑水肿或颅内出血,发生脑疝而死亡。

(三)健康指导

1.平时生活起居要有规律,克服不良嗜好。饮食宜低盐、低脂、低胆固醇、高维生素,忌烟、酒。

2.鼓励患者做力所能及的家务,根据病情,适当参加体育活动,以促进血液循环。

3.教会家属掌握鼻饲护理,包括鼻饲的方法,喂食的种类、量、温度、时间及注入速度等,交代鼻饲注意事项。指导掌握处理排尿和排便障碍的方法。

4.说明抗凝药和控制血压药物可能出现的并发症以及服用方法、用量、注意事项,告知再发脑卒中时可能出现的前驱症状及家庭急救措施。

5.注意安全,老年人晨间睡醒时不要急于起床,最好安静 10分钟后缓慢起床,以防直立性低血压;体位变化时,动作要慢,转头不宜过猛:洗澡时间不宜过长;外出时要防摔倒,注意保暖,预防感冒。

6.告知患者及家属出院后应树立长期功能康复训练的信心和决心,坚持进行康复训练,包括语言、运动、智能康复训练。神经功能的恢复一年内最快,但长期坚持锻炼,数年后仍有恢复进展的可能。康复训练时应有家人陪护,不可操之过急,随意更改训练计划。定期回医院复查。

血钾高与脑梗(是脑梗还是低钾)(3)

低钾血症(hypokalemia)是指血清钾<3.5mmol/L的一种病理生理状态。造成低钾血症的主要原因是体内总钾量丢失,称为钾缺乏症。临床上,体内总钾量不缺乏,也可因稀释或转移到细胞内而导致血清钾降低;反之,虽然钾缺乏,但如血液浓缩,或钾从细胞内转移到细胞外,血钾浓度又可正常甚至增高。

(一)病因

缺钾性低钾血症表现为体内总钾量、细胞内钾和血清钾浓度降低。

1、摄入不足:长期禁食、偏食、厌食,每日钾的摄入量<3g,并持续2周以上。

2、排出钾过多:主要经胃肠或肾丢失过多的钾。

(1)胃肠失钾:因消化液丢失而失钾,见于长期大量的呕吐(如幽门梗阻)、腹泻(如VIP瘤、滥用泻药、霍乱等)、胃肠胆道引流或造瘘等。

(2)肾脏失钾:

①肾脏疾病:急性肾衰竭多尿期、肾小管性酸中毒、失钾性肾病、尿路梗阻解除后利尿、Liddle综合征;

②内分泌疾病:原发性或继发性醛固酮增多症、Cushing综合征、异源性ACTH综合征等;

③利尿药:如呋塞米、依他尼酸、布美他尼、氢氯噻嗪、美托拉宗等排钾利尿药,或甘露醇、山梨醇、高渗糖液等渗透性利尿药;

④补钠过多致肾小管钠-钾交换加强,钾排出增多;

⑤碱中毒或酸中毒恢复期;

⑥某些抗生素,如青霉素、庆大霉素、羧苄西林、多粘菌素B等。

(3)其他原因的失钾:如大面积烧伤、放腹水、腹腔引流、透析、长期高温作业等。

(二)临床表现

取决于低钾血症发生的速度、程度和细胞外钾浓度异常的轻重。慢性轻型者的症状轻或无症状,急性而迅速发生的重型者症状往往很重,甚至致命。

1、骨骼肌表现:一半血清钾<3.0mmol/L时患者感觉疲乏、软弱、乏力;<2.5mmol/L时,全身肌无力,肢体软瘫,腱反射减弱或消失,甚而膈肌、呼吸肌麻痹,呼吸困难、吞咽困难,重者可窒息。可伴麻木、疼痛等感觉障碍。病程较长者常伴肌纤维溶解、坏死、萎缩和神经退变等病变。

2、消化系统表现:恶心、呕吐、厌食、腹胀、便秘、肠蠕动减弱或消失、肠麻痹等,重者肠黏膜下组织水肿。

3、中枢神经系统表现:萎靡不振,反应迟钝、定向力障碍、嗜睡或昏迷。

4、循环系统表现:早期心肌应激性增强,心动过速,可有房性、室性期前收缩;重者呈低钾性心肌病,心肌坏死、纤维化。心电图;血钾降至<3.5mmol/L时,T波宽而低,Q-T间期延长,出现U波;患者T波倒置,ST段下移,出现多源性期前收缩或室性心动过速;更严重者可因心室扑动、心室颤动、心脏骤停或休克而猝死。

5、泌尿系统表现:长期或严重失钾可致肾小管上皮细胞变性坏死,尿浓缩功能下降出现口渴、多饮和夜尿多;进而发生失钾性肾病,出现蛋白尿和管型尿等。

6、酸碱平衡紊乱表现:钾缺乏时细胞内缺钾,细胞外Na﹢和H﹢进入细胞内,肾远端小管K﹢与Na﹢交换减少而H﹢与Na﹢交换增多,故导致代谢性碱中毒、细胞内酸中毒及反常性酸性尿。

血钾高与脑梗(是脑梗还是低钾)(4)

(三)健康指导

1、保证日常钾离子的摄入,包括补充含钾丰富的食物,比如桔子、香蕉、豆类、海产品、肉类,这些食物中钾含量十分丰富。

2、应该低盐饮食,避免高碳水化合物的摄入影响钾离子的转移。

3、养成良好的生活习惯,戒烟、戒酒、避免过度运动。

4、对药物的使用要十分注意,包括利尿剂、甘露醇、胰岛素等。

参考文献:

内科学/葛均波,徐永健主编.—8版.—北京:人民卫生出版社,2013

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