作者：王岩松医师
单位：哈尔滨医科大学附属第一医院
本期的骨医小灶中将详细介绍退变性脊柱侧弯的测量工具、测量方式等。 退变性脊柱侧弯的患者多为50岁以上的老年人，随着我国人口老龄化，成人脊柱侧弯将更加普遍。本期小灶主题即为“退变性脊柱侧弯”，共分五集，分别为基础篇、测量篇、诊断篇、治疗篇、技术篇，循序渐进，由浅入深，十分适合刚入脊柱科室的住院医师及致力于脊柱方向的医学生学习，也希望与更多骨科同仁交流。
在脊柱侧弯矫形中采用一套特有的术语来描述脊椎、角度、线和弯。
一、常用的标志性椎体名称
常用的标志性椎体名称如下所述：
1. 端椎(end vertebrae, EV) 指头侧或尾侧最倾斜的椎体。
2. 中立椎(neutral vertebrae, NV) 指侧凸上方和下方第一个无旋转(双侧椎弓根对称)的椎体。
3.上端椎(upper end vertebrae, UEV) 指侧凸的头端倾斜度最大的椎体。
4.下端椎(lower encl vcrtebrae,LEV) 指侧凸的尾端倾斜度最大的椎体。
5.稳定椎(stable vertebrae, SV) 指端椎以下最靠近头侧被骶骨中垂线(center sacral vertical line，CSVL)平分的椎体。
6.顶椎(apical vertebrae, AV) 指脊柱侧凸中心的椎体，一般是在整个侧凸节段中最水平的椎体，离骶中线最远，也是横断面上旋转程度最大的椎体。
二、Cobb角
根据SRS术语委员会的建议，按照Cobb法进行角度测量。Cobb角测量方法是1948年由John Cobb提出的。
首先，在正位X线片上确定侧凸的上、下端椎。自侧凸的顶椎开始，下端椎下方或上端椎上方的椎间隙在侧凸的凹侧开始增宽。一般而言，在侧凸范围内，凸侧的椎间隙常常宽于凹侧。当椎体发生明显楔形变时，椎体本身出现凸侧宽而凹侧窄(而不是椎间隙)状况。
然后，沿上端椎的上终板和下端椎的下终板各画一条直线。如果终板不清楚，可用椎弓根替代。对于较大的弯曲，这两条直线在X线片上可相交，其交角即为Cobb角;而对于较小的弯曲，则需要根据上、下端椎所画的直线各自引出与之垂直的垂线，两条垂线的夹角即是侧凸的Cobb角。通常Cobb角有3°～5°的误差。
三、侧凸位置
侧凸按照其在脊柱中所处位置，分为胸椎侧凸和胸腰段/腰椎侧凸两类，胸椎侧凸的顶点位于T2至T11/T12椎间隙之间;胸腰段侧凸的侧凸顶点位于T12至L1;腰椎侧凸的顶点位于L1/L2椎间隙至L4之间。另外，还有些罕见的侧凸：颈胸弯的顶椎在C7/T1颈弯的顶椎更高，腰骶弯顶椎在L5/S1。
四、骨骼成熟度
最常用Risser征进行成熟度的评估。将髂嵴分为4等份，骨化由髂前上嵴逐渐移向髂后上嵴，骨骺移动25%为1度，移动50%为2度，移动75%为3度，移动到髂后上嵴为4度，骨骺与髂骨融合为5度，此时骨骼发育停止。
五、结构性侧凸和非结构性侧凸
根据侧凸的不同性质，可将侧凸分为结构性侧凸和非结构性侧凸。结构性脊柱侧凸是指伴有旋转且结构固定的侧凸，是脊柱及其支持组织本身的病变。这种侧凸不能经过平卧或侧屈身体自行矫正，或虽矫正但无法维持，横截面上有旋转畸形。非结构性侧凸指脊柱及其支持组织无异常，在侧屈位片或牵引位片上畸形可矫正，针对病因治疗后，脊柱侧凸即能消除。非结构性脊柱侧凸可由下列原因引起：
①姿势性脊柱侧凸;
②癔症性脊柱侧凸;
③神经根受刺激，如椎间盘突出、肿瘤等;
④炎症;
⑤下肢不等长;
⑥髋关节挛缩。
六、三维畸形的评价
(一)冠状面平衡的评价脊柱两侧的对称性以及力线是否通过脊柱底部中心点，是脊柱冠状面平衡与否的最基本指标。
1.C7椎体中心到骶骨中垂线的距离(C7-CSVL)
在全脊柱x线片上，经过骶骨棘突的中心作CSVL，以C7两个椎弓根连线的中点为C7椎体的中心，测量C7中心到该CSVL的距离。Emami等定义该距离超过25mm可认为是躯干失平衡。
2.躯干侧方移位
是反映胸部躯干力线作用的指标。通常在站立位x线片上，先经骶骨棘突中心作骶骨中线，再在胸廓两侧平行于骶骨中线作肋骨边缘的切线，然后比较两条切线到骶骨中线之间距离的差异。此法多用于衡量手术前后冠状面平衡的变化。Richards等推荐在胸椎侧凸顶椎的肋 骨边缘之间作一条水平线，再作这条水平线的中垂线，以中垂线与骶骨中线的距离表示躯干侧方移位。该方法仅适用于包含单个胸弯的脊柱侧凸。
3.锁骨角以及双肩相对高度
(1)锁骨角：在标准站立位后前位X线片上，自两侧锁骨最高点连一条直线，该直线与水平线的夹角即为锁骨角。如果左肩高于右肩，该角为“正”，反之为“负”。
(2)双肩相对高度：同样在站立位后前位X线片上测量，自两侧肩锁关节正上方的软组织影平面分别引一条水平线，两条水平线之间的高度差即为双肩的相对高度，亦称影像学肩膀高度(radiographic shoulder height，RSH)。根据测量值的大小分为不平衡(RSH>3 cm)、中度不平衡(3 cm≥RSH>2 cm)、轻度不平衡(2 cm≥RSH≥l cm)和平衡(RSH<1 cm)4级。同样，以左高右低为正。
(二)矢状面平衡的评价
脊柱矢状面椎体的正常排列很难确定。不同个体中矢状面上的正常弯曲变化较大，存在很宽的“正常”范围，平均值失去了正常值的意义。但是在矢状面椎体的排列上有一个相互关系，以保证躯干的力线能够作用在脊柱骶骨中心附近，并保持矢状面的柔韧性，即保证躯干平衡。
1.C7铅垂线与Sl椎体后上角间的距离
通常以Sl后上角为参照测量C7中心铅垂线(C7plurnbline, C7PL)到Sl后上角的距离，或自S1后上角引铅垂线测量C7中心到该线的距离作为矢状面平衡的评价。一般认为偏离大于40mm为矢状面失平衡;C7PL前移定义为正值，后移为负。由于脊柱侧位片受患者身体移动的影响较大，因此必须要求患者按标准姿势站立。
2.胸椎后凸及腰椎前凸的变化
胸椎后凸及腰椎前凸的测量采用Cobb角测量的方法，但对于选取测量的节段研究者观点不甚一致。在脊椎融合术后矢状面的评价中，较多采用T4上终板和Tl2下终板所成的Cobb角为胸椎后凸的大小。正常的胸椎后凸为20°～50°，整个胸椎的后凸顶点应该在T7或T5。生理性腰椎前凸角度为31°~79°，突出最大的区域位于L4至S1，整个弧度的顶点在L4至L1之间。测量的方法不同时角度影响很大，比如远端选取L5还是S1，若选取L5，由于没有考虑到L5/S1的前凸使这种腰椎前凸的测量是不全面的。有研究表明，L5/S1节段性前凸占整个腰椎前凸的40%左右。不少研究表明，胸椎后凸和腰椎前凸角度的绝对变化并不一定影响平衡，如果腰椎前凸丢失而胸椎的弧度不能及时变化以平衡腰椎的变化，可能会造成失平衡，因而双凸的相对大小可以作为矢状面平衡的指标。
3.交界性后凸
胸腰段(T12至L2)是胸椎后凸与腰椎前凸之间的过渡节段，正常情况下近似平直，范围在-l0°~ 10°。在脊柱侧凸的患者，常因脊柱自身的扭转或融合区域与未融合区域之间的扭转，在该区域附近形成后凸，称为交界性后凸，是脊柱不稳定的表现。虽然交界性后凸在X线片上较多见，对于脊柱的力学完整性有一定的影响，但角度多较小，少有临床表现。交界性后凸的出现对于脊柱矢状面失衡的长期影响尚有待进一步研究。
4.骨盆矢状面解剖参数
骨盆矢状面解剖参数包括骨盆投射角(pelvic inciclence, PI)、骨盆倾斜角(plvic tili, PT)和骶骨倾斜角(sacralslope, SS)，这些与脊柱矢状面参数之间存在紧密的相互联系，并在脊柱-骨盆总体矢状面平衡的调节方面发挥关键作用。
(1) PI：是指Sl上终板的中点与股骨头中心的连线与经过Sl上终板中点且垂直于Sl上终板的垂线之间的夹角。若双侧股骨头不重叠，则取两股骨头中心连线的中点。
(2)PT：为重力垂线和Sl上终板的中点与股骨头中心连线之间的夹角。若双侧股骨头不重叠，则取两股骨头中心连线的中点。
(3)SS：为水平线和Sl上终板切线之间的夹角。
PI可客观反映Sl上终板与股骨头的解剖位置关系。该参数在不同个体之间虽然存在差异，但不受体位和姿态的影响。PI、PT和SS三者间的几何关系为PI= SS PT。PI在成年后达到稳定状态，且在一定程度上能够代表PT和SS，并反映腰椎前凸的程度。既往研究表明，PI值能充分反映骨盆的代偿能力。Roussouly报道正常人群的PI范围为35°～85°，平均为51. 90。Mac-Thiong等认为在非病理状态下PT值的上限不会超过PI值的50%，相应理想的SS值应大于PI值的50%。
(三)横断面平衡的评价
随着脊柱侧凸三维矫形概念的提出，脊柱矫形过程中去旋转的实践，使得脊柱横断面的平衡越来越受到重视，常用的参数为顶椎旋转。
1.Nash-Moe法
于冠状位X线片观察双侧椎弓根，将椎体纵向一分为二，然后每一半椎体再被分成三等份，将椎体旋转分为5度。
0级：椎弓根影与两侧椎体边缘等距，双侧椎弓根对称，椎体无明显旋转。
1级：凸侧椎弓根仍在边缘1/3区域内，凹侧椎弓根在椎体边缘逐渐消失。
2级：凸侧椎弓根影落在中间1/3区域内，凹侧椎弓根将要消失。
3级：凸侧椎弓根影落在靠近中线的1/3区域内，凹侧椎弓根消失。
4级：凸侧椎弓根超过中线，凹侧椎弓根不可见。
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