作者 | 广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新
来源 | 医学界儿科频道
有一次，病房一个小朋友输血过程中，突然出现全身皮肤潮红、瘙痒，伴有呼吸急促。这时候上级医师指示，迅速予地塞米松推注及非那根肌注。这时候，我脑海里迅速飘过几个问题：该儿童属于严重过敏反应吗？严重过敏反应有哪些临床表现？这种过敏状态用地塞米松及非那根抗过敏对吗？儿童严重过敏反应应怎么处理？
一、儿童严重过敏反应日趋增多，却难以界定
严重过敏反应在儿科诊疗中越来越多见，尤其是儿科急诊，但由于尚无统一定义，缺乏特异性的临床诊断标准，延误诊断是主要的死亡原因。由于儿童严重过敏反应进展迅速且有潜在致死性，病情严重程度难以预料，早期诊断非常重要。
世界变态反应组织（WAO）及英国复苏理事会（Resuscitation Council of UK）均将严重过敏反应定义为“一种严重的、威胁生命的、全身性或系统性的超敏反应”。欧洲变态反应和临床免疫学将其定义为“一种严重的、危及生命的、全身性或系统性的过敏性疾病，表现为快速进展的危及生命的呼吸和/或循环问题，并通常伴有皮肤黏膜的改变”。
图一：严重过敏反应示意图（图片来源于网络）
尽管具体阐述存在差异，上述三个机构均强调了严重过敏反应的几个特点：严重、威胁生命、全身性或系统性、病情变化迅速及不可预测性。
值得提醒的是，仅仅皮肤黏膜改变不足以诊断严重过敏反应。不伴有呼吸或循环问题的皮肤黏膜和胃肠道症状是全身过敏反应，但通常不会危及生命，因此不属于严重过敏反应。
严重过敏反应一旦发生，越早发现及处理，预后越好。儿童严重过敏反应起病急，进展快，个体差异大，容易延误诊断。
二、儿童严重过敏反应的早期识别
儿童严重过敏反应发生时，可表现出多系统、多器官受累的临床表现，要在短时间内立即识别并非易事。可通过以下几个方面进行评估：
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临床表现 | |
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皮肤黏膜 |
潮红、红斑、瘙痒、荨麻疹、血管性水肿及温觉过敏等； |
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呼吸系统 |
声音嘶哑、咳嗽、喘鸣、呼吸频率增快、喉头水肿、呼吸困难、紫绀、吞咽困难、因缺氧意识不清、呼吸停止等； |
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循环系统 |
心悸、出汗、面色苍白、肢端凉、低血压、心动过速、心律失常、休克、心跳骤停等； |
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消化系统 |
恶心、呕吐、痉挛性腹痛、腹泻、大便失禁等； |
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神经系统 |
烦躁、头晕，因脑缺氧缺血和脑水肿出现意识水平下降或丧失、抽搐、昏迷等； |
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其他 |
流泪、喷嚏、口腔烧灼感、结膜充血等。 |
图二：严重过敏反应图示（图片来源于网络keyword-suggestions）
需要注意的是，90%严重过敏反应有皮肤黏膜表现，常常为严重过敏反应最早的征象，但仍有部分过敏反应患儿可不伴有皮肤黏膜改变。
呼吸和循环系统可单一或联合受累，需注意与儿童屏气发作、心律失常、血管迷走神经性晕厥等鉴别。而神经系统表现通常继发于呼吸及循环系统表现，具有疾病进展的提示作用。此外，消化系统症状由于症状隐蔽或孤立，经常被忽视。
三、儿童严重过敏反应的诊断
图三：英国复苏理事会（Resuscitation Council of UK）指南
由于严重过敏反应缺乏特异性的临床诊断标准，医生很难迅速做出诊断，导致发病率被低估。英国复苏理事会（Resuscitation Council of UK）为了能帮助临床医生正确诊断、帮助非专业人士识别严重过敏反应，提出了严重过敏反应的诊断标准：
严重过敏反应的诊断标准
出现以下三项全部符合则高度疑诊：
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急性起病；
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皮肤和/或黏膜改变（皮疹、荨麻疹、血管性水肿等）；
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威胁生命的呼吸道（Airway,A）和/或呼吸道（Breathing,B）和/或循环改变（Circulation,C）；
以下两项有助于诊断：
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接触已知过敏原；
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胃肠道症状；
注：仅有皮肤黏膜改变不足以诊断
四、糖皮质激素VS肾上腺素？
不知道从什么时候开始，地塞米松、非那根及葡萄糖酸钙成为严重过敏反应的“标配”，那么这种处理正确吗？
严重过敏反应的处理包括发作期治疗以及避免再次发作的社区管理。其中，快速治疗的发作期治疗非常关键的因素。
欧洲变态反应学及临床免疫学会（European Academy of AIlergology and Clinical Immunology．EAACI）、英国复苏理事会（Resuscitation Council of UK）均针对儿童严重过敏反应制定一个实用的指南，并且越来越得到学术界的公认：
无论在医院还是社区，肌肉注射肾上腺素均是儿童严重过敏反应的一线治疗，且一旦诊断就应该立即使用！首选药物是肾上腺素（A级证据）！
图四：智能的肾上腺素笔（图片来源于网络）
上述指南同时指出，无论是容量复苏、雾化吸入支气管舒张剂，还是抗组胺治疗药、糖皮质激素等都是肌肉注射肾上腺素的辅助治疗。
也就是说，指南强调肾上腺作为儿童严重过敏反应的一线用药，而其他药物均作为辅助用药。
指南指出，不应该把皮质激素作为严重过敏反应的一线治疗！原因是糖皮质激素起效不够快，尚无证据证实糖皮质激素能降低迟发反应的危险。况且，指南建议若使用糖皮质激素作为辅助治疗，建议选用氢化可的松或甲泼尼龙。
五、为什么指南着重强调肾上腺素作为一线用药？
指南为什么强调肾上腺素作为一线用药呢？指南指出，早期使用肾上腺素可以改善预后（C级证据），但肾上腺素在儿科仍未得到充分使用。之所以强调肾上腺素作为一线用药，主要基于以下原因：
a)肾上腺素能通过α受体效应使外周小血管收缩，使血压升高和冠脉灌注充盈，可减轻荨麻疹和血管性水肿；
b)通过β1受体效应增加心率及心肌收缩力；
c)通过β2受体效应使血管扩张，抑制炎症介质的释放；
d)增加肥大细胞/嗜碱性粒细胞内的cAMP水平，抑制炎症介质的释放；
e)扩张支气管平滑肌；
f)减少肝静脉阻力，增加回心血量；
图五：强调肾上腺素的及时应用（图片来源见水印）
六、肌注肾上腺素有禁忌症吗？
无论是欧洲变态反应学及临床免疫学会（EAACI）还是英国复苏理事会（Resuscitation Council of UK）均指出：儿童没有使用肾上腺素的绝对禁忌证。
事实上，正确的剂量肌肉注射肾上腺素副作用极为罕见，但静脉给予肾上腺素可导致危及生命的高血压或心律失常。
有研究表明，肾上腺素肌肉注射是首选，因为肌肉注射肾上腺素快速起效，用药后10 min达峰浓度，比静脉用药更加安全，且作用时间更长，注射的最佳部位在股外侧肌（大腿外侧）。
值得指出的是，没有绝对禁忌症，并不意味着没有相对禁忌症。相对于成人来说，小儿患冠心病或心律失常的概率很低。例如，对于食物过敏而儿童，若患儿同时患有肥厚型梗阻性心肌病，使用肾上腺素有发生心动过速的危险。即便如此，鉴于严重过敏反应的凶险，儿科医生必须权衡危险效益比，要考虑肾上腺素在严重过敏反应时的救命作用。
图六：肾上腺素注射部位示意图：大腿前外侧（图片来源于网络yahoo）
七、肾上腺素使用方法
肾上腺素肌注比皮下注射迅速而有效，大腿前外侧肌肉注射比三角肌注射迅速而有效：
图七：英文原版：英国复苏理事会（Resuscitation Council of UK）
肾上腺素：1:1000（原液）
通用：0.01mg/kg，最大量0.5mg;
分年龄段：
小于6岁： 0.15 mg；
6到12岁： 0.3mg；
大于12岁： 0.5mg；
如有需要，可每5分钟重复1次；
后记
本文讨论了儿童严重过敏反应的定义、早期识别、诊断标准及强调肾上腺素作为一线用药的使用；无论是容量复苏、雾化吸入支气管舒张剂，还是抗组胺治疗药、糖皮质激素等都是肌肉注射肾上腺素的辅助治疗。那么，儿童严重过敏反应的综合诊治除了肾上腺素的使用，还包括哪些内容呢？请关注明天的《儿童严重过敏反应怎么办？》。
【参考文献】
1. Y Tse, G Rylance.Emergency management of anaphylaxis in children and young people: new guidance from the Resuscitation Council (UK).Arch Dis Child Educ Pract Ed 2009;94:97–101.
2. A.Muraro, G.Roberts, A.Clark,et al. The Management of Anaphylaxis in Childhood：Position Paper of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology.Allergy 2007;62:857-8（儿童严重过敏反应的处理：欧洲变态反应学及临床免疫学会指南，北京协和医院变态反应科青曼丽译，尹佳审校）
3.李玲. 儿童严重过敏反应的快速识别与早期处理.临床医药文献杂志，2015;28:5955-6
