导读
临床上的坑，防不胜防！
来源：医脉通
作者：奔走的急诊老刘
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本期案件，鉴定专家书写鉴定意见清晰、细致，也许作为临床医生可能不太认可此结果，但是鉴定专家对病历分析之透彻，细节收集之全面，让人叹为观止。
心脑的碰撞，如何评估、预防、治疗、抢救，希望能给同行提个醒。
案件回顾
患者老年女性，1942年出生，2013年4月11日，患者因“间断心悸4年，加重3天”至某三级甲等综合医院住院治疗。
入院查体：
入院诊断为：
入院后进行生化、心肌酶谱、凝血四项等检查，给予华法林（4.5mg Qn）抗凝、
2013年4月17日，患者出院，出院诊断为：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、心律失常、心房纤颤、心房扑动、完全性右束支传导阻滞、左房扩大、左房内附壁血栓、心功能I级，高脂血症，脑动脉供血不足，双侧颈动脉硬化、左侧颈动脉斑块形成（单发、混合）。
2013年4月18日，患者主因“突发头痛13小时”再次至医方处住院治疗，入院诊断为：
2013年4月27日，患者出现心律失常，室颤，查体：血压40/10mmHg，血氧饱和度监测64～80%，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大，4mm，对光反射消失等症状，予
当日，患者转入ICU给予气管插管。患者连续住院至11月26日，出院诊断为：后患者多次至该院门诊复诊，住院治疗。
2014年患者家属将医方诉至法院，患方称，2013年4月11日，患者因心脏不适入住医方处治疗，由于医方不负责任，在患者诉说头痛不适情况下，不但未采取任何诊治措施，反而让患者出院，导致患者在出院当天即发生脑溢血。
再次入院后，医方又忽视了对患者心脏病的治疗，对患者出现的
患者认为，医方在给患者治疗过程中存在严重过错，并导致患者出现意识完全丧失的严重不良后果，给患者身体及精神造成了巨大伤害，故患者请求法院判令医方按照50%比例赔偿患者医疗费28980.29元、护理费484065元、交通费3000元、住院伙食补助费11400元、营养费122563.30元、残疾赔偿金217733.40元、残疾用具费39999.85元、精神损害抚慰金150000元；医方承担本案诉讼费及鉴定费。
法院委托鉴定中心对此案进行鉴定，鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：
1.医方对患者的诊疗行为存在医疗过错，与患者目前颅脑损害结果具有一定因果关系，因果关系程度从法医学立场分析介于轻微程度与次要程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考；
2.患者颅脑损害遗留神经功能障碍符合六级残疾范畴；
3.患者颅脑损害遗留神经功能障碍符合部分护理依赖程度。
鉴定意见书分析认为：
1.关于患者病情和损害后果
审查病历材料，患者为老年女性，有40余年风心病伴二尖瓣狭窄及关闭不全病史。瓣膜病变引起心脏血液动力学改变，致心脏结构和功能发生异常，可继发性出现相应的病情，如附壁血栓、心律失常、心功能不全等，而上述继发病情可进一步引起严重损害结果，如附壁血栓脱落致脑栓塞，严重心律失常致心搏骤停、
2013年4月11日入院后心脏超声示患者左房扩大，左心耳内附壁血栓形成，心电图示心律失常、心房扑动、心房颤动、完全性右束支传导阻滞等，提示患者多年风心病病情已出现继发心脏结构改变、左房附壁血栓、心律失常病情，其病情危险大，一旦出现其它器官病变、应激状态等可致心脏病情不平稳因素，其心脏病情即可发生变化引起严重损害结果。
患者风心病、心房颤动、左房附壁血栓，具有应用华法林抗凝治疗指征，要求凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2～3，但该治疗仍存在出血风险，特别是本案患者年龄较大、高脂血症、颈部超声示颈动脉硬化、斑块形成，反映患者存在脑动脉硬化病理基础，增加了出血病情风险。患者发生的蛛网膜下腔出血、双侧额叶脑出血病情，与应用华法林药物有关，属于华法林药物的不良反应。
患者目前主要遗留颅脑损害后遗症，本次鉴定复阅送检光盘中2013年6月9日、2013年8月14日、2013年9月16日、2013年9月27日、2013年10月16日头颅CT影像，患者主要遗留双侧额叶脑软化灶（右侧为著）及多发性腔隙性脑梗塞。多发性腔隙性脑梗塞属于脑动脉硬化病情所致。遗留的双侧额叶脑软化灶与2013年4月19日、2013年4月23日头颅CT影像所示脑出血位置、程度可基本对应。因此，患者目前遗留颅脑损害后遗症，主要与
2.关于2013年4月11日至2013年4月17日住院期间医疗行为
依据病历记载，患者主因心脏病情先收入监护病房，后转入心内科诊治。医方针对患者心脏病情治疗未见违反医疗规范和要求，三次凝血功能检查，见INR值均在2～3期间。
病程记录患者2013年4月13日开始有诉头痛症状，医院给予止痛对症治疗，医方两次开具CT头颈平扫医嘱又两次作废。
对此，本次鉴定认为，患者有服华法林治疗史，有反复头痛症状，血压检查时有但未能在住院期间进行头颅CT检查和邀请神经内科会诊，存在医疗过错。
需说明的是，从患者既往病史、药物治疗史和本次颅内出血病情发展情况分析，其蛛网膜下腔出血、脑出血病情与华法林药物应用有关。华法林属于抗凝药物，影响机体凝血系统，若发生出血病情同时应用华法林药物，理论上出血病情不能得到控制且快速进展。
本案依据病历记载，医方曾给予患者止痛药物治疗，但2013年4月15日至2013年4月17日医方未给予患者止痛药物，患者无头痛症状，也未出现其它神经系统症状，结合2013年4月17日晚头颅CT所示蛛网膜下腔出血程度，以及2013年4月18日现病史记载突发头痛时间，本次鉴定认为，患者在住院期间应尚未发生脑出血病情。
3.关于2013年4月18日至2013年7月9日住院期间医疗行为
依据病历记载，患者2013年4月17日晚突发头痛，经急诊检查示蛛网膜下腔出血，于2013年4月18日收入神经内科住院诊治。医方给予患者停华法林、脱水、醒脑、营养神经等治疗，符合患者病情治疗基本原则。入院后医方向患方告知患者病情危重，以及完善上级医师查房和科室间会诊，在上级医师指导和相关科室会诊下进行诊疗，符合临床医学诊疗程序原则。
2013年4月18日入院记录反映患者有心房扑动、阵发性心房颤动的心律失常病史，本次鉴定复阅病历中心电监测记录附带短阶段的心电图，提示患者有持续心房颤动，并有室性期前收缩，表明患者本次入院后心脏病情有变化，应引起临床重视。病程记录反映多次上级医师查房均考虑到患者心脏病情，但未能注意到患者心电监测记录中心电图所提示的信息，心内科会诊也未能关注该问题，提出专科指导意见。
对此，医方在针对患者心电图变化，加强心脏病情关注和诊断方面存在过错，对加强防范严重心律失常的发生具有不利影响。需说明的是，就当时患者存在急性颅内出血病情，与其心脏病情在治疗上存在矛盾问题，增加临床治疗难度。
此外，从后续住院期间2013年5月23日进行Holter检查，可见患者仍有出现室性心律失常情况，也反映了患者心脏病情的严重性，何时、在何种情况下可能出现心室颤动，临床实践中难于预估。
病历记载2013年4月27日下午3时40分患者突然出现意识丧失，大动脉搏动消失，瞳孔散大，对光反射消失，心电监测示室颤，血压和血氧饱和度明显下降，符合心脏骤停特点。《临床诊疗指南•心血管分册》中指出凡有室颤者应立即电除颤。本案患者心室颤动发生在住院期间，应有条件尽早实施电除颤，而护理记录反映在发生心脏停搏后16分钟进行电除颤，对抢救治疗效果具有一定不利影响，病程记录反映电除颤后患者恢复自主心率，血氧饱和度上升，大动脉搏动恢复。
后续医方将患者转入监护病房，继续心电监测、予以脱水、营养神经、醒脑、对症等治疗，并根据病情进行脱离呼吸机治疗，符合患者病情治疗需要。
4.关于因果关系及程度
综上所述，患者心脏病情严重，颅内出血与心脏病情在治疗上存在矛盾性，增加临床医学治疗难度。依据现有病历材料和影像资料分析，患者目前存在颅脑损害后遗症，主要与其颅内出血有关。
医方在2013年4月11日至2013年4月17日住院期间未能完善头颅CT检查和邀请神经内科会诊，存在医疗过错，但现有材料提示患者住院期间应尚未出现颅内出血病情；医方在2013年4月18日至2013年7月9日住院期间针对患者心电图变化未能加强关注和防范，以及在2013年4月27日发生心脏骤停后未能尽早进行电除颤抢救，存在医疗过错，与患者颅脑损害病情的最终结果具有一定因果关系。
损害后果中因果关系程度的评定，实际上属于目前临床法医学领域中最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点；本次鉴定认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。
本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：
1.患者自身心脏病情严重，有继发性发生恶性心律失常、脑栓塞等病情，而致残疾、致死亡的较高风险；
2.患者心脏病情具有应用华法林药物指征，颅内出血病情属于华法林药物不良反应，神经系统与心血管系统病情治疗存在矛盾性，增加临床治疗难度；
3.医方的医疗过错。
基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医方医疗过错与患者目前颅脑损害结果，从法医学立场分析介于轻微程度与次要程度范围，具体如何评价本次鉴定也难以把握，是否妥当供法庭审理裁定参考。
最终，法院根据鉴定意见酌定医方对患方相关损害后果承担30%的赔偿责任，共计22万余元。患者拖欠医方医疗费2.26万元，从赔偿款中扣除。
华法林应用有哪些风险？
华法林是
对于华法林的使用，早在2013年中华医学会心血管病学分会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会就联合发布了《华法林抗凝治疗中国专家共识》，对如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、INR异常升高的处理、如何处理与抗血小板联合使用以及围手术期的处理等实际问题进行了解答。
《中国心房颤动患者
在医疗诉讼中，涉及华法林治疗的过错评价均是事后回顾，均是使用华法林后已经发生不良事件后进行评价。鉴定专家提出的过错要点主要包括：
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华法林使用剂量不足，导致抗凝不足，可能与血栓性疾病发生相关；
华法林使用剂量过大，导致出血风险，可能与出血性疾病发生相关；
华法林用药期间监测不足，未按照指南的规定时间复查INR值，维持INR在目标范围内；
在起始华法林抗凝治疗前，患者便潜血阳性，提示可能存在消化道出血，此时应用华法林抗凝可能加重出血，导致严重损害后果；
患者高龄、血管硬化出血风险较高、依从性差、血压控制不佳、有胃肠道疾病，可能导致用药后不良反应发生风险增高，起始治疗前未能充分告知风险及替代治疗方案，侵犯患方知情权；
华法林治疗期间未能充分告知患者服药方法、服药剂量、服药治疗事项、检测INR时间、不良反应的观察方法、需要急诊就诊的情况，导致用药出现不良反应，并且未能及时就诊，造成诊治延误；
华法林治疗期间出现不适症状后，未能及时完善相关检查，请相关科室会诊，可能造成诊断延迟、治疗不当，与损害后果出现相关；
华法林用药期间出血，造成严重损害后果，与未使用质子泵（PPI）防治胃肠道出血，未严格控制血压有关；
华法林引发不良反应后，未能及时停药，治疗不足，检查不足，监测不足，护理不足，可能导致预后不佳。
如何避免华法林带来的法律风险？
药物都是双刃剑，特别是华法林这种药物，用药期间真的需要小心再小心。如何不踩坑，老刘分享一下自己的看法：
一、权衡利弊，仔细选择适应症
临床上使用华法林很少有超适应证用药的情况，对于华法林，大家都是心存谨慎。但是，这样还不够，除了疾病，还要评估一些其他问题，综合考虑用药的风险和获益。
比如，一个只有保姆（不认字）护理的超高龄患者，用药剂量和时间很难保证，复诊也不能保证，风险极高。再比如，有恶性肿瘤、活动性溃疡、脏器功能障碍及其他出血性疾病的患者，风险可能大于获益。
在与患者沟通中，应充分告知不抗凝及抗凝的风险和可能获益，说服（诱导）患者放弃抗凝治疗，最后一定要签字为证。
二、用药前应谨慎评估患者情况，发现各种风险
出血风险可以利用评分量表，常规进行生化检查、凝血全项、
三、用药治疗要符合规范、指南、共识
这些内容在文献中都规定得很详细，包括起始剂量、监测方法、剂量调整方法、不良反应处理等。一定要仔细记忆，严格遵从。出现不适症状要排除不良反应可能，完善检查，及时会诊，尽早治疗。
对于服用华法林的患者，出现任何不适症状（风吹草动），都需要密切注意。头脑要清醒，对可能出现的不良反应要有意识，检查要全面，发现异常一定要请相关专科会诊，明确诊断，及早开始治疗。
四、充分告知，注意以书面形式，签字为证
对于充分告知，栏目中已经说了N多次了。对于华法林用药注意事项，建议采用书面形式，一式两份，内容尽量详细，患方签字后，一份让患者随时阅读，一份病历留存。
心脑血管疾病总是能够让人措手不及，随时随地可能发生，病情可以变化莫测，做医生难以准确预测下一步会发生什么？什么是最佳的？如何做没有错？只能谨慎、谨慎，再谨慎，认真、认真，再认真。
因为，一旦发生不良后果，所有诊疗行为都会被仔仔细细地分析，任何“过错”都“不排除”（老刘痛恨不排除这三个字，可能但不确定为什么要定责）与损害后果有相关性。该如何做？细心琢磨琢磨……
顾问律师
向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本期案例来自于北京法院审判信息网
责编 敬敏 亦一
