张林娜 教授
山东大学齐鲁医院
主任医师，博士生导师
山东省妇幼保健协会儿童眼保健分会副主委
中国医师协会眼科分会斜视与小儿眼科专业委员
弱视是视觉发育期由于形觉剥夺和（或）双眼异常的相互作用所致，根据病因分为斜视性、屈光不正性、屈光参差性和形觉剥夺性弱视。
在视觉发育期，由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、未矫正的高度屈光不正、形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力为弱视；或双眼视力相差2行及以上，视力较低眼为弱视。
弱视的治疗原则：消除形觉剥夺的原因、矫正屈光不正、遮盖、压抑方法、双眼视功能训练
消除形觉剥夺的原因
上睑下垂、先天性白内障等，如上睑下垂影响视力就需要进行手术治疗。
矫正屈光不正
并非一发现屈光参差、屈光不正就进行遮盖治疗，一般情况是先让患儿配戴眼镜，两、三个月以后如果视力没有提高，选择其他方法如遮盖治疗等。
美国儿童眼病调查组(The Pediatric Eye Disease Investigator Group)[1]曾进行了一项前瞻性随机对照研究: 84个3至7岁的屈光参差性弱视儿童，给予5周单纯屈光矫正，77%的患儿视力提高超过2行，27%的患儿弱视完全治愈；残余弱视的患儿继续遮盖5周，62%的患儿视力提高超过1行；继续遮盖5周，24%的患儿视力继续提高；继续遮盖5周，仍有1个患儿视力提高。
临床指导意义：对于小于7岁的儿童，单纯屈光矫正治疗可以作为起始治疗，如果效果欠佳可以联合遮盖治疗；单纯屈光矫正治疗发挥效果时间可能至少需要20周，因此评价其他弱视治疗效果时需要考虑到控制变量。
遮盖治疗
单纯屈光矫正仍然残余弱视，需联合遮盖治疗。遮盖的时间从一天1小时到全天遮盖。美国儿童眼病调查组[2]分别对轻中度和重度弱视遮盖时间进行研究。对于小于7岁的轻中度弱视（0.25≤视力≤0.5）的患儿，每天遮盖2小时与每天遮盖6小时的效果相似；对于小于7岁的重度弱视（0.05≤视力≤0.2）的患儿，每天遮盖6小时与全天遮盖的效果类似。
若遮盖无效，则需延长时间，如果2小时不够就延长到6小时、8小时甚至是全天遮盖。169个3到8岁的弱视患儿[3]，视力每天遮盖2小时，持续治疗至少12周，仍然存在残余弱视(20/32到20/1 60)；随机分到每天继续遮盖2小时组和每天遮盖6小时组，治疗10周后视力分别提升1.2行和0.5行。
压抑疗法—阿托品应用频率
1项419个轻中度弱视儿童参与的随机试验表明[4]，经过6个月的试验，每天点阿托品与每天遮盖时间≥6小时效果相同。试验发现：遮盖治疗视力提升更快，阿托品压抑治疗更容易操作，成本低，依从性更好，社会心理影响少。
另1项168个轻中度弱视儿童参与的随机试验[5]，60个重度弱视儿童参与的随机对照试验均表明：1周2次（周六、周日）应用阿托品与每天应用阿托品的效果相同。
2013年Jin,Y等[6]调查了多伦多儿童医院2007年至2009年弱视儿童的医疗记录轻中度弱视儿童平均接受3.2小时遮盖，仅24%接受推荐的遮盖时间；重度弱视儿童平均接受3.9个小时遮盖，仅12%接受推荐的遮盖时间。
传统治疗的缺点
①存在一定的依从性与社会心理问题
②超过视觉可塑的敏感期遮盖的疗效不佳
③治疗周期长、易出现遮盖性弱视、停止遮盖后弱视易复发等问题
④遮盖疗法由于只提供单眼刺激，不利于双眼视功能的建立
⑤阿托品压抑疗法虽然能改善依从性等问题，但其治疗周期长等问题仍然无法克服
弱视双眼训练
2010年Hess等提出[7]，在双眼同视条件下，只要使双眼信号输入达到平衡，从而降低双眼间抑制，即可有效治疗弱视，成为弱视治疗的创新方法。采用的是一种双眼分视技术，训练方法是双眼分别呈现随机点运动图和相干性运动检测任务图像，不断检测双眼分视条件下运动的相干性阈值。
2011年Hess等提出了[7]一种基于视频游戏的双眼训练方法，采用双眼分视技术，在训练中给予弱视眼最高对比度图像，而给予“好眼”低对比度图像，通过调整并检测“好眼”图像的对比度，使双眼信号输入达到平衡的阈值。
2014年Li等课题组[8]根据Hess等的设计理念，提出了基于红蓝眼镜实现双眼分视的双眼弱视训练方法。采用弱视眼看高对比度图像、非弱视眼看低对比度图像的方案，但该方法只需在平板电脑(iPad)上安装双眼分视游戏软件和一副红蓝眼镜即可，更加简便，可以在家中进行训练。
2006年Eastgate等[9]提出了交互式双眼治疗(interactive binocular treatment, I-BiT) 方法，开发了一种基于虚拟现实的技术。
2013年Herbison等在该团队[10]I-BiT技术的基础上进一步开发出了基于快门式三维眼镜的双眼弱视训练方法。通过快门式三维眼镜的分时技术来实现双眼分视。训练时让儿童看高密度数字视频电影或玩互动式游戏。在互动式游戏中，空间场景对双眼均可见，一般情况下关键视觉目标仅对弱视眼可见，如果弱视眼视力太低，可适当调整关键视觉目标对非弱视眼的可见程度。
I-BiT方法和Hess团队的方法在设计上均追求便捷性和可穿戴性，但在理念上I-BiT方法不同于Hess团队的 “双眼输入平衡”思路，而更可以看作是对传统遮盖治疗的一种改进。两者的主要差别在于前者认为只要弱视眼能被积极地使用即可实现训练效果，后者则认为弱视眼需要在双眼竞争平衡条件下使用，才能改善双眼视功能并自然提高弱视眼视力。
上述各种双眼弱视训练方案的设计者均报道获得了较好的训练效果，遗憾的是这些研究工作多未按照临床试验研究的基本原则实施，但由于试验设计上的缺陷，均只能作为循证医学较低级别的证据。
结论
双眼弱视训练是否可以替代遮盖疗法？尚无足够的研究证据支持双眼弱视训练能够成为一种优于传统遮盖治疗，从而代替传统遮盖治疗的新方法。弱视的高患病率和传统治疗方法的不足，未来仍须不断进行新理念的探讨、新思路的研究和新技术的研发，未来仍需要新的临床研究证明双眼视觉训练是否可以辅助甚至代替遮盖治疗。
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