室性早搏（简称室早），是临床上最常见的心律失常。普通人在工作劳累、熬夜、情绪应激、饮用浓茶或咖啡等情况下均可能出现，在去除上述诱因后室早可消失，因此大部分室早并不需要干预。然而，并非所有的室早都是人畜无害的“小白兔”，严重者甚至可能导致恶性心律失常、心源性猝死。今天，我们一起来认识一种“不怀好意”的室早。作者：Myelin
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哪些室早，可能不怀好意？
室早的表现因人而异，大部分患者没有症状，少部分患者可有心悸、胸闷、心跳停搏
感等症状。室早的诊断极其简单，只要在患者心律失常发作时做一份普通的心电图或者24小时动态心电图便可明确诊断。
室早在心电图上表现为提前发生的QRS波，时限通常超过0.12s，宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反，室性早搏后有完全性代偿间歇。
图1 室性早搏的心电图表现
诊断虽然简单，但室早的评估却极其复杂，原因在于每一个患者室早的病因、起源部位、形态、数量都存在很大差异，这也意味着室早并不是一个“单纯”的疾病。
根据指南，预后不良的室早具有如下几个特点：
✓合并结构性心脏病或心脏离子通道病；
✓短联律间期室早；
✓非流出道起源室早；
✓室早QRS波时限过宽；
✓室早24h＞2000次；
✓复杂室早/非持续性室速；
✓插入性室早；
✓多种室早形态；
✓运动时室早增多。
符合上述特点的室早，属于室早中的“反派”，可能导致室早性心肌病、心力衰竭、恶性心律失常甚至心源性猝死等。
接下来，我们用一个真实的临床案例来介绍其中一种“不怀好意”的室早——短联律间期室早。
室早、室速、室颤，
跌宕起伏的三部曲
一名73岁的女性因发作晕厥前兆就诊，此次发作前，患者已连续出现一个月的心悸和头晕症状，因此高度怀疑是心律失常所致。四年前，患者也曾出现过类似的表现，后来症状自行缓解。除了高血压之外，患者既往无其余病史，家族中也没有遗传性离子通道病或遗传性心肌病病史。
入院后，体格检查均正常，12导联心电图提示为窦性心律，频发单源性室性早搏。
图2 入院心电图可见频发室早
细看患者的心电图，窦律下，没有看到明显的去极和复极异常，QT间期421ms。患者的室早出现于正常窦律T波顶峰之后，联律间期约400ms。呈右束支阻滞图形，向量朝向右上方，因此考虑为左室下壁起源。室早QRS波宽度为130ms，并不是特别宽。这样的室早，在临床上并不少见，与患者的症状似乎没有直接的联系。
然而，故事并没有这么简单，入院后室早才一步步显露出它的真面目。这次发作的室早与入院时明显不同，联律间期缩短至300ms，出现在T波顶峰，室早后诱发了尖端扭转型室速（TdP），室速发作时患者同时出现了晕厥发作。此后，患者又出现了多次TdP发作，且发作时间越来越长，最终演变成室颤，体外除颤后才恢复正常窦律。
图3 短联律间期室早诱发尖端扭转型室速
接下来，患者的病情变得更加凶险，TdP发作越来越频繁，医生尝试了静脉输注镁剂、利多卡因、胺碘酮和异丙肾上腺素等药物后均无法控制TdP发作，应用临时起搏器超速起搏也收效甚微。数小时内，患者经历了17次体外电除颤、镇静、气管插管和机械通气。
在上述治疗期间，医生也继续完善了一些检查，胸片和常规的实验室检查完全正常；经胸心脏超声提示左室射血分数正常（65%），没有任何节段性室壁运动异常；冠脉造影检查未发现明显的冠脉狭窄。
最终，在万般无奈之下，医生尝试了另一种治疗方案，通过鼻胃管每日注入240mg维拉帕米，患者的心律失常竟奇迹般地被控制住了。接下来两周时间都没有出现TdP发作。最终患者植入了体内除颤器（ICD）作为恶性心律失常的二级预防，并开始长期口服维拉帕米。出院后随访一年，未出现不适症状，ICD程控仅发现出院后3个月左右出现过非持续性室速发作，ICD治疗未开启。
图4 ICD程控可见非持续性室速
这种室早，堪比“毒药”
临床上，室早并不少见，但如该病例中患者所表现的“室早→尖端扭转型室速→室颤”却十分罕见。该病例中患者心脏结构正常、心脏除极和复极均正常、QT间期正常，却因室早诱发TdP，这种室早，有何特点呢？
尖端扭转型室速通常用于描述QT间期延长的情况下，一个长联律间期的室早落在前一心跳的T波顶峰，从而诱发室速的发作。QT间期延长通常见于先天性离子通道病、服用相关药物或者房室传导阻滞等情况，临床上最常见的是服用喹诺酮类抗生素或者抗精神病药物引起的继发性QT间期延长。而短联律间期的室早，可在QT间期不延长的情况下直接诱发TdP。因此，可以说，短联律间期的室早，堪比“毒药”。
图5 QT间期延长和短联律间期室早均可诱发TdP
那么，联律间期小于多少的室早就需要警惕了呢？根据文献报道，这种容易诱发室速、室颤的室早通常起源于浦肯野纤维，心电图上具有如下几个特点：短联律间期（联律间期＜300ms）、室早的QRS波时限较短、QT间期正常。该病例中患者的室早完全符合上述特点。
常用的抗心律失常药物对这类室早效果较差，维拉帕米和奎尼丁对这类室早的治疗效果较佳。除了药物之外，导管消融是减少室早负荷、降低恶性心律失常风险的有效手段。
读过该病例，下次再看心电图，除了研究室早形态和数量，也应当仔细量一量联律间期和QT间期了。
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