冠状动脉疾病（CAD）是一种以心外膜冠脉动脉粥样硬化斑块聚集，伴或不伴血管阻塞为特征的病理过程，《2019ESC慢性冠脉综合征诊断和管理指南》根据CAD的动态临床表现将其分为急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉综合征（CCS）。通过冠脉造影等可明确CCS患者的斑块、狭窄等情况，但其仅对病变处的狭窄程度做出影像学判断，不能评价狭窄与心肌缺血之间的关系。血流储备分数（FFR）可以判断狭窄对远端血流的影响，即功能性评价狭窄病变对心肌缺血的影响。那么，FFR在CCS患者中有哪些应用？在第32届长城吉林大学第一医院刘全教授做了精彩讲解。
什么是血流储备分数？
1993，Pijls提出血流储备分数（Fractional Flow Reserve，FFR）概念，经过基础与临床研究，目前FFR已成为了一种冠脉狭窄功能性评价指标。FFR是指存在狭窄病变时，血管所能获得的最大血流量比正常状态下时血管所能获得的最大血流量。
图1 FFR
随着FFR的应用，一些新功能学检查方法出现，例如瞬时无波比（iFR）。它是一种静息舒张指数，可用于衡量病变的生理意义。与FFR相比，iFR不需要在最大血流情况下进行测量，在操作过程中无需在冠脉内注射腺苷等药物，减少了不必要的麻烦和用药后的不良反应。在实践过程中，iFR的效果也不断印证（与FFR相当）。
图2 iFR的循证历程
此外，随着技术的发展，除FFR和iFR外，又出了RFR、CT-FFR、Q-FFR、CaFFR、CFR等功能学评估方法。
FFR的循证历程
FFR是一种指导血运重建的风险分级工具。研究显示，在狭窄程度为50%-70%的患者中，仅进行造影检查时，有1/3的缺血患者会被忽略；在狭窄程度＞70%的患者中，仅进行造影会有20%的无缺血患者被过度治疗。因此，部分患者应进行功能学评估。
图3 冠脉目测与功能性狭窄严重程度的关系
FFR的理论正常值为1。所有FFR<0.75的病变均可诱发心肌缺血，而90%以上的FFR>0.80的病变不会诱发心肌缺血。DEFER研究在325例单支冠状动脉病变计划接受PCI而没有心肌缺血证据的患者中证实，对FFR<0.75的病变进行PCI，可明显改善患者的长期预后；而FFR≥0.75的病变不能从PCI中获益，由这些病变导致的心源性死亡或心梗年发生率<1%，且并不因行PCI而减少。
FAMEⅠ显示，进行FFR检查有助于改变手术策略，即可使患者获益，又有一定的经济效益：①减少2年内死亡或心梗的发生率（高达35%）；②减少可处理的病变血管（30%）；③减少医疗费用（1年费用减少2400美元）。
FAMEⅡ研究结果表明，FFR指导可明显改善质量调整生命年（QALY），显著减轻心绞痛症状，在提高患者生活质量的同时降低医疗总费用。5年随访结果进一步证实了基于FFR指导的PCI治疗决策的重要性。FFR>0.80时，可选择优化药物治疗；FFR≤0.80时，行PCI置入DES带来持续获益，包括：①降低紧急血运重建；②降低自发性心梗的发生率；③缓解心绞痛症状；④无晚期追赶。
总体而言，15年的随访证据证实了FFR在稳定性和ACS患者中的临床价值。
图4 FFR的随访证据
生理学指导对精准PCI治疗的重要作用
➤左主干及前降支（LAD）近端病变：FFR能够精准地评估左主干及LAD近端病变是否需要干预治疗；
➤多支病变：FFR可指导三支病变（造影显示）的再分级，指导治疗策略；
➤ACS：FFR指导可减少ACS患者进行完全血运重建的医疗费用，并降低不良事件风险。
1.PCI与CABG的选择
CCS患者应进行PCI还CABG的核心问题是患者是否为真正的多支血管病变。FFR可判断患者是否为真正的多支血管病变。FAME研究表明，86%的血管造影显示的三支血管病变在功能上没有意义；从功能学来看，三支血管病变仅占14%；双支血管病变占43%。
FFR专家共识指出，目前0.8是建议的FFR评估心肌缺血的参考标准，FFR<0.75的病变宜行血运重建，FFR>0.8的病变为药物治疗的指证。FFR 0.75-0.8为灰区，术者可综合患者的临床情况及血管供血的重要性决定是否进行血运重建。
2.串联病变的评价
弥漫病变是指在造影下显示的长段连续性全血管狭窄。串联病变是指造影显示的被貌似正常的血管段分隔的病变。
FFR是唯一可以判断每个血管的每个节段是否存在缺血的诊断方法，因此FFR测量对于弥漫串联病变治疗策略的制定有很大的指导意义。
在弥漫串联病变中，FFR可评估那个病变更为主要，将主要病变处理后，其他病变可能会有所改善，从而减少支架的置入数量。
此外，FFR还可以评估弥漫串联病变的预后。PCI术后FFR数值越高，预后越好；置入支架长度越短，预后越好。因此，应尽量避免长段支架置入；并争取在PCI后达到理想FFR值。
3. 左主干分叉病变
如果LAD和左回旋支（LCX）的FFR＞0.8；则进行药物治疗；如果LAD和/或LCX≤0.8，则进行CABG或PCI。
图5 左主干分叉病变的处理策略
4. IVUS不能全面分析的病变
在某些情况下，仅凭IVUS无法对病变作出全面的分析判断。其可能的原因是：①与较大的心肌供给相关；②存在斑块破裂；③较小的IVUS MLA（最小管腔面积）。这些情况下，应及时进行血管功能学检查。
结语
生理学器械是介入医生武器库中的重要装备，其可减少不必要的支架置入；改善长期预后；减少医疗资源的使用；在临床实践中应合理应用。
,
