某日上班，血常规岗的同事，惊讶地告诉我， 394 号样本的血常规电阻抗通道 PLT 结果 432.00×10^9/L，如图（1）。
图 1
荧光通道复查标本，PLT 结果 4.4×10^9/L，如图（2）。
这么大的一个大坑，庆幸上班的同事能正确识别，并且发出了正确的结果，如若不然，后果可就严重了。
图 2
什么原因导致患者血小板结果差异如此巨大？
细看一下患者血常规的各项参数， MCV68.84fl, 提示患者小细胞性血象。RDW-CV：27.54%、RDW-SD 结果未出，提示患者红细胞体积差异显著，患者血小板直方图异常，右侧漂高如图（3）。初步判断为小红细胞或者红细胞碎片导致血小板假性升高。
图 3
涂片镜检，如图（4），高倍视野下几乎未见 PLT，可见较多小红细胞，此次血小板假性升高的元凶，便是图（4）里的小红细胞。由于小红细胞的体积低于血小板直方图右侧浮动界标的值，导致小红细胞误计数成血小板。
图 4
案例分析
审核结果，报告危急值后，患者由于血小板降低，随时有生命危险，马上入院进一步治疗。
患者女，35 岁，自诉入院前 3 天无明显诱因下出现双下肢淤点，伴牙龈出血，月经量增多，稍感胸闷，门诊拟 “子宫异常出血、贫血、血小板减少” 入院。既往有地中海贫血病史。
血小板减少是引起出血的常见病因，当血小板计数为（20～50）×10^9/L 时，可有轻度出血或手术出血；低于 20×10^9/L，可有较严重的出血；低于 5×10^9/L 时，可导致严重出血。患者双下肢淤点、牙龈出血及月经量增多的一系列临床症状，考虑由血小板降低导致的。
对于此类血小板假性升高的现象，检验工作者应该如何处置及防范？
以下是笔者实际工作的一些经验（希森美康血常规仪器）：
首先，需要认识红细胞体积分布宽度（RDW）在血常规指标中的重要性，RDW 是红细胞体积异质性的参数，即反映红细胞大小不均的客观指标，RDW 多采用 RDW-CV 和 RDW-SD 表示。RDW-CV 是红细胞在体积分布曲线上 1SD 的分布宽度与 MCV 的比值，正常 RDW-CV（11.5～14.5）%，RDW-CV 易受 MCV 大小的影响，小红细胞增多时因为 MCV 减少，极易放大 RDW-CV 的改变。相反，大红细胞增多时会平衡掉曲线宽度的变化，从而减少 RDW-CV。RDW-SD 是红细胞分布的峰值相对于 100% 时的 20% 界限的分布宽度。RDW-CV 和 RDW-SD 都是红细胞大小不均的指标，RDW 增大提示存在红细胞大小不均的混合细胞群，由于 RDW-SD 测量的是红细胞体积分布曲线较低部分，其对少量大细胞或者小细胞存在较灵敏，RDW-CV 对于小细胞、大细胞等少量细胞存在不灵敏，主要用于反映细胞大小分布的总体判断。因此我们判断 PLT 是否存在假性升高时，主要查看 RDW-SD。
审核报告单必须关注 RDW-SD 结果，有未出的情况，结合 MCV 和血小板直方图。
第一，MCV 下降或者正常，血小板直方图大概正常，关注仪器 PLT 第二点的浮动界标，无明显右移，可审核结果。
第二，MCV 下降或者正常，血小板直方图明显异常，右侧连续漂高，涂片镜检，荧光通道复查标本，粗略判断镜下血小板与荧光通道结果是否一致，以荧光通道血小板结果为准，审核标本。
第三，MCV 下降或者正常，即使血小板直方图无明显异常，浮动界标若明显右移，涂片镜检，荧光通道复查标本，粗略判断镜下血小板与荧光通道结果是否一致，以荧光通道血小板结果为准，审核标本。
第四，如果 MCV 降低甚至低于 50fl, 即使 RDW-SD 正常，或者降低，都要查看血小板直方图，涂片镜检，荧光通道复查标本，粗略判断镜下血小板与荧光通道结果是否一致，以荧光通道血小板结果为准，审核标本。
由于血小板计数与红细胞共用一个通道，正常红细胞主要分布在 50～200fl 范围内，正常血小板通常分布在 2～30fl 范围内，主要集中在 2～15fl。两者因为体积相差较大，共用一个通道，红细胞并不会干扰血小板计数。血小板第二点的浮动界标对 PLT 结果有显著的影响，界标右移的好处是可以计数更多的大血小板，但是如果小红细胞的体积小于浮动界标时，就会计数为血小板，这需要我们认真把控。
体会
这是一份带着少许迷惑性的血常规检验报告单，日常检验工作中，由红细胞碎片或者小红细胞导致血小板假性升高的现象并不少见，需要检验工作者在审核血常规检验结果时加以把控，如果因为经验不足或者工作不认真仔细，极易漏诊，本案例，患者血小板仅为 4.4×10^9/L，如果漏诊，不仅给患者带来极大的伤害，也会间接迷惑医生的判断。
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本文由【罗医生健康说】原创，作者为中国抗癌协会会员、中国医师协会健康传播工作委员会会员、健康科普作家，欢迎大家转发、评论、点赞，或者私信与我交流，非常感谢！#2021春节医路守护##为爱呐罕##谣零零计划#
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文章来源于来宾市人民医院 检验时间覃幸开、潘伦朗。
【参考文献】
[1] 刘成玉，罗春丽主编。临床检验基础 [M]. 北京：人民卫生出版社，第 5 版.
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