9岁患儿，明明可以自主排尿，却一而再尿失禁，背后原因是什么？
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案例回顾
患儿男，9岁，于2021年12月11日因四肢无力3天以“肌无力原因待查、格林巴利综合征？重症肌无力？”收入院，患儿3天前无明显诱因出现四肢无力，以双下肢为主，病初不著，尚能行走，未予特殊处理，后逐渐加重，不能行走。
2周前患儿有上呼吸道感染病史，咳嗽、有痰，入院时患儿意识清，精神稍差，双上肢肌力基本正常，左下肢肌力4级，右下肢4 级，左手中指、无名指、小指发麻，余感觉无明显异常。
12月12日，患儿外出做核磁检查，发生尿失禁一次，分析考虑认为患儿是因为过度紧张造成不自主排尿一次，给予及时更换被服，安慰患儿。12月13日，患儿做腰穿时再次出现尿失禁。
不禁产生疑问，患儿9岁，可自主控制排尿，询问患儿也未诉不适，观察小腹部也未见明显膨隆，什么原因造成的尿失禁呢？考虑应该与疾病有关，随立即查阅相关知识并通知医师，判断患儿出现了膀胱括约肌功能障碍，医护共同建议给予患儿留置尿管，但家属拒绝应用。
翻阅病重护理记录单，关注患儿住院期间尿量变化，见下图：
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案例分析
9岁儿童24h正常排尿量在800~1400ml，此患儿虽然每次都可自主排尿，但排尿并不完全，在压力刺激下，患儿出现了压力性尿失禁，导致患儿出现以上两次不自主排尿，与医师讨论，医师同意以上分析。
医师查看患儿脊髓MRI阅片时，膀胱区也可见显示：膀胱充盈，证实分析正确，患儿确实出现了尿潴留。
12月15日，经主任和护士长与家属及患儿沟通，家属同意留置尿管。之后几天观察24h尿量变化，证实判断正确。
后该患儿进一步确诊为急性播散性脑脊髓炎。
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知识链接
急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomye- litis，ADEM)是以中枢神经系统感染急性脱髓鞘为特征，细胞免疫介导的自身免疫性疾病。
本病通常发生于急性感染或疫苗接种后。常见于儿童和青年人。
根据临床特征可分为3型：脑脊髓型，即脑与脊髓均受累；脑型，即脑症状突出；脊髓型，即脊髓受累突出。
临床表现多样，脑部症状表现为头痛、头晕、惊厥、意识障碍，或伴有精神症状，重者昏迷；局限性症状有偏瘫、失语、视力障碍、颅神经受累、记忆力下降；脑干症状可有颅神经受累，小脑受损可有共济失调，眼震等。
脊髓损害的表现：脊髓病变时可出现受损平面以下部分或完全性截瘫或四肢瘫，运动、感觉及括约肌功能障碍等。此外，患者还可出现膀胱及直肠功能障碍等。
此例患儿出现了膀胱括约肌功能障碍，压力大时，患儿出现不自主排尿——压力性尿失禁，或排尿不全，导致不完全性尿潴留——神经性尿潴留。
责任护士通过两次尿失禁，提出疑问，寻找原因，发现了问题所在，采取导尿，更加准确记录出入量，对临床用药起到辅助作用，通过对疾病资料的搜集，自己对疾病知识也更加了解。
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经验总结
1.提高对儿童尿潴留的认识，尤其对小儿中枢神经系统脱髓鞘病变（急性播散性脑脊髓炎）导致的尿潴留的鉴别。
儿童尿潴留发病原因常有：
（1）梗阻性尿潴留：①膀肌颈部梗阻如膀肌炎症、结石、粪块及膀肌颈挛缩等所致；②后尿道梗阻如后尿道损伤、狭窄、结石等；③前尿道梗阻，尿道口损伤或溃疡、积脓。
（2）神经性尿潴留，多见于脊椎麻醉后、脊髓病变、反射性神经功能障碍和精神性因素所致尿潴留。
（3）药物性尿潴留。要求儿科护士掌握各年龄段患儿日排尿量，并严密观察病情，准确记录出入量。
2.导尿属于侵入性操作，患者及家属容易产生紧张、恐惧心理而拒绝插管，我们应该怎么做？
（1）科学告知：加强医学知识宣教，简单向患者介绍病情，讲解导尿的作用及重要性，得到家属对导尿的支持，使其配合导尿。
（2）注意保护患者的隐私，床旁操作时拉床幔，体现人文护理。
（3）避免尿路损伤，注意无菌操作。
（4）以娴熟的技术取得患儿及家属的信任与配合。
3.工作中注意积累，善于循证。
临床护士一定要不断积累疾病相关知识及护理。每一次的观察过程，都是一次知识的积累，尤其对新病种、新知识的护理观察。
4.“三早”护理：即早评估、早发现、早处理。
该病起病急骤，病情变化迅速，并发症多，护士不但要有敏锐的观察力、丰富的临床经验，还要有高度的责任心和预见性，做好各种紧急处理的准备，忙而不乱。
定期询问患者大小便及躯体感觉变化，尿潴留者留置导尿并准确记录出入量；大便失禁者，注意及时清洁肛周并局部外涂锌氧油软膏，保护肛周皮肤黏膜；肢体感觉障碍者注意避免皮肤烫伤，同时注意观察患者的肢体活动状态、肌力、肌张力、咀嚼、吞咽、言语功能的变化，详细记录，做好交接班。
参考文献：
[1]王晓艳.重症急性播散性脑脊髓炎的护理[J].全科护理,2016,14(24):2557.
作者简介
文章作者：黄艳华
作者单位：聊城市第二人民医院
封面图由璧山区人民医院胡悦建提供，图文无关
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