汪玲 | 南昌大学第一附属医院核医学科 主管技师
曾令鹏 | 南昌大学第一附属医院核医学科 主治医师
张青 | 南昌大学第一附属医院 主任医师
前 言
本案例患者以“糖尿病性视网膜病变（双）”就诊于我院眼科，实验室检查中因贫血三项中维生素B12电化学发光检测干扰提示血液标本异常，检验人员主动与临床沟通患者标本出现分离胶不翻转上浮的现象以及分离血清后干扰检测的情况，结合患者病史及相关实验室检查提示多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）可能，在层层深入的完善实验室相关检查后最终确诊MM。
案例经过
患者男，49岁，无明显诱因开始出现双眼视力无痛性下降10天，加重6天伴乏力，无视物变形，无眼红、眼痛、眼胀等不适以“糖尿病性视网膜病变（双）”收入我院眼科治疗。既往发现有糖尿病史10余年，口服格列美脲1片/次、1次/天，其余无特殊。
查体：中度贫血貌；鼻腔牙龈偶有出血，余未见异常；专科情况：视力：右眼：0.12，左眼:0.08，双眼对光反射（ ），晶体稍混，玻璃体稍混。眼底检查：双眼视盘边界尚清，所见视网膜散在片状出血及棉绒斑，眼压：右眼13mmHg，左眼11mmHg。双眼泪道：通畅。
初步诊断：1.糖尿病性视网膜病变(双)；（主诊断）2.黄斑水肿（双）3.糖尿病。
实验室检查：血常规WBC 2.89×109/L、RBC 1.69×1012/L、PLT 93×109/L、HGB 74g/L、MCV 107.1fL、MCH 31.4pg、MCHC 293g/L；糖化血红蛋白HbA1c 5.50%、HbF 1.10%;
凝血五项: D-dimer 0.64mg/L ；PT 17.4s；INR 1.62 ; APTT 30.6s；TT 30.1s ；
生化指标：TP 138.9g/L、ALB 25.0g/L、GLB 113.9g/L、A/G 0.22;、CR 111.1umol/L、UA 475.7umol/L、GLU 6.41mmol/L；Ca2 2.61mmol/L；
贫血三项检测：铁蛋白619.70ug/L、叶酸12.05ng/mL，维生素B12(VB12)不能检测，仪器报警提示“标本有凝块”，患者标本出现分离胶未翻转上浮以及加大离心转数分离血清未见肉眼可见凝块（如图1），
上机仍存在检测干扰的情况，提示患者血液标本可能存在异常血液成分使血黏度升高，检验人员查阅病例为眼科“糖尿病性视网膜病变”患者，故致电眼科询问患者诊疗情况，结合患者血象三系减少，凝血功能异常，生化检测中球蛋白异常增高，肌酐尿素增高存在肾功能损害，提示临床MM可能。
建议患者完善相关检查明确诊断：免疫球蛋白 补体：IgG 5.20g/L、IgA 88.40g/L、IgM 0.17g/L；血清蛋白电泳：γ球蛋白70.7%；免疫固定电泳：IgA、κ泳道发现异常条带，分型为IgA-κ型；游离轻链检测：游离κ轻链＞183.00mg/L；轻链κ9740.00mg/dL; B2-MG 6.976ug/mL;多层螺旋CT扫描显示双侧多根肋骨骨质破坏并软组织肿块，多个胸椎体及附件、左侧肩胛骨内斑片状低密度影，考虑恶性病变，请血液科会诊，考虑MM可能，患者转入血液科治疗。
行肋骨转移灶处穿刺活检明确诊断，骨髓细胞形态学浆细胞占43.5%，其中幼浆占26.5%，考虑多发性骨髓瘤骨髓象（如图2）；骨髓瘤免疫分型见31.43%异常克隆性浆细胞，主要表CD38/CD138/CD56/Kappa链（如图3）；诊断为：多发性骨髓瘤IgA κ型DS ⅢA期。予以VRD（硼替佐米2.3mg皮下注射d1、4、8、11 来那度胺25mg d1-21 口服 地塞米松20mg d1-2、4-5、8-9、11-12）方案化疗，辅以水化、漱口、预防血栓等对症治疗。
图1 患者标本离心后血液分离情况
图2 骨髓细胞形态学（瑞吉染色×100倍）
图3 流式免疫分型
案例分析
临床分析：
本案例患者以双眼视力下降伴乏力以“糖尿病性视网膜病变（双）”收入眼科治疗，体征主要表现为贫血面容，血常规呈现三系减少，且其特点为：1.贫血为正色素性正细胞性贫血；2.主要以红细胞及白细胞减少明显，血小板轻度降低。
因此我们应该排除引起全血细胞减少的相关疾病：再生障碍性贫血、急性白血病、骨髓增生异常综合征、巨幼红细胞贫血、自身免疫系统疾病（系统性红斑狼疮）、脾功能亢进等。
患者触诊无明显肝脾肿大、无胸骨压痛等，因此基本排外了急性白血病可能，如因脾功能亢进引起的三系减少，常表现脾脏体积增大，且首先表现血小板减少最为明显，加上患者既往无脾功能亢进的病因，因此可能性不大。
系统性红斑狼疮虽然可引起三系减少、肾功能异常，但其好发年轻女性，且患者无关节炎的表现；巨幼红细胞贫血可引起三系减少，但它导致的贫血表现为大细胞低色素贫血，因此也不符合，但我们还是进一步完善了铁蛋白、叶酸、维生素B12检测。
但检测过程中检验人员发现标本反复出现仪器报警，提示血液标本本身可能存在某些因素干扰，检验人员与患者及我们相互沟通后，结合患者贫血、球蛋白增高、肾功能损害等检验结果的综合分析，考虑可能为MM。
进一步完善骨髓穿刺而得以确诊。MM在临床上引起贫血较为常见，但引起三系减少的并不多见，因此一开始主要的焦点放在排除引起全血细胞减少的常见病因，且该患者存在糖尿病多年，存在肾功能异常，首先想到的是糖尿病引起的肾脏损害，同时也忽视了该患者球蛋白和血钙的升高，从而导致了思维上局限和偏差。
检验分析：
贫血三项检测有助于各类贫血鉴别诊断及分析贫血原因。本案例中患者VB12检测电化学发光检测出现仪器吸样干扰，该标本分离胶采血管血液分离异常，分离胶出现未翻转上浮的现象，提示存在血清成分变化，导致血清密度增加[3]。
检验人员与临床沟通患者病史注意到患者止血、凝血功能异常，中度贫血且球蛋白异常增多，综合考虑血清分离结果特征及检测干扰，提示MM可能，建议临床进行进一步检查。
多中心临床研究发现MM患者大多存在分离胶位置改变的血液分离不良现象，此现象可提示MM的诊断[4]。MM的特征是单克隆浆细胞恶性增殖并分泌过量的M蛋白。M成分明显增高易导致血粘滞过高综合征，影响止血、凝血功能导致出血。
患者可出现不同程度的贫血，且多为正细胞正色素贫血，血片显示成熟红细胞呈“缗钱”状排列，三系减少。MM的诊断主要依靠实验室检查，骨髓细胞形态学单克隆浆细胞比例≥10%及血清蛋白电泳出现单克隆M蛋白为诊断的主要标准[5]。
流式免疫分型对MM有辅助诊断作用，其浆细胞计数可与骨髓细胞涂片结果相验证，检测单克隆κ或λ轻链表达，鉴别浆细胞免疫表型。免疫固定电泳技术由于结合了抗原抗体反应的特异性和蛋白质电泳的高分辨率，具有高度的敏感性、特异性，对M蛋白进行分型鉴定及疗效评估。
MM患者血钙升高，血磷一般正常，当出现肾功能不全时血磷可升高，血清β2m及血清乳酸脱氢酶水平与肿瘤的活动程度成正比。由于本周蛋白沉淀于肾小管上皮细胞，蛋白管型阻塞而导致肾功能受累，因此血肌酐、尿素氮及尿酸测定多有异常。
知识拓展
MM好发于中老年，但近年发病率逐渐增高且发病年龄有提前趋势，由于本病患者早期无明显临床表现的改变，后期可因发热、尿液改变、腰腿痛等被误诊为呼吸系统感染、肾炎或骨病而延误病情，临床上MM的误诊率可高达40%~50%，这导致许多MM患者错过了最佳治疗时机，在临床诊治中应给予足够重视[6]。
MM为浆细胞来源的肿瘤，需与孤立性浆细胞瘤相鉴别，后者在骨或骨外软组织也可发现克隆性的浆细胞，但骨髓没有受累，同时也没有MM所引起的高钙、肾功能异常等表现。
与意义未明的单克隆丙种球蛋白病相鉴别：血清和（或）尿液中出现M蛋白，骨髓中单克隆浆细胞增多但未达到骨髓瘤诊断标准，且无组织、器官损伤证据。与华氏巨球蛋白血症：血清和（或）尿液中出现单克隆的IgM型M蛋白。与浆细胞反应性增多症鉴别，但其浆细胞一般不超过15%且无形态异常。
M蛋白具有独特均一的物理特性，且多无免疫功能，可在特定条件下干扰实验室检测。近年来关于M蛋白干扰常规生化免疫检测的报道屡见不鲜[7-8]，涉及比色法、浊度法等多种生免分析方法，亦有M蛋白在化学发光免疫检测中产生干扰的个案[9]。
IgA型M蛋白虽在临床发病率较高但产生检测干扰的现象十分罕见，该患者血液中存在大量IgA型M蛋白，易形成二聚体为主的多种聚合体，以聚合物形式存在的M蛋白可使患者出现粘滞血症，干扰检测吸样[10]。
笔者采用稀释法和聚乙二醇PEG6000蛋白沉淀法对样本进行处理以消除M蛋白对检测的干扰[11]。稀释法的倍比稀释结果呈现非线性，以蛋白沉淀法检测结果为参照推测稀释法检测结果不成线性的主要原因是低稀释倍数时高浓度的M蛋白干扰VB12检测。
VB12检测采用竞争法的原理，使用VB12特异性内因子，样本中的VB12与加入的生物素标记的VB12竞争钌标记的内因子复合物上的结合位点；有个案曾报道IgGκ型M蛋白对VB12增强化学发光检测法的干扰作用，高浓度的M蛋白可与内因子非特异性结合[12]，M蛋白可占据内因子上的结合位点，反应孵育时内因子上能够与生物素标记的VB12结合的空位减少，导致发光信号降低，使得检测结果假性增高。
案例总结
检验医学是现代实验室科学技术与临床在高层次上的结合。本案例检验人员因对患者血清标本分离胶分离不良及检测干扰的探究，依靠整合检验信息的综合分析有效地与临床医生进行学科协作，帮助患者及时诊断、治疗。检验医学与临床医学在此案例中紧密结合，互相渗透。
在进行临床标本检测过程中，当检测出现异常或结果与临床征象不相符时，检验医师更应主动走出去挖掘检验结果之间的关联及隐藏的信息，特别是在患者检验不全，就诊科室不对，接诊医师对其他专科认识不全面的情况下，积极与临床医生展开及时沟通交流，与临床开展有效的MDT，整合临床与检验信息，以检验视角对结果进行分析和解释，给临床提供提示与建议，深入推进临床与检验的合作，更好地服务临床与患者，体现检验人员的价值。
专家点评
（点评专家：江梅 南昌大学第一附属医院检验科 副主任医师）
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，是血液系统排名第二的恶性肿瘤，多发于老年，是一种无法治愈的疾病，典型的活动性MM靶器官损害表现“CRAB ”，血钙增高，肾功能损害，贫血，溶骨性破坏；无靶器官损害表现“SLiM”，骨髓单克隆浆细胞比例 ≥60%，受累/非受累血清游离轻链比 ≥100，MRI检查出现>1处5 mm以上局灶性骨质破坏。本病早期可无明显特征性的临床表现，若合并其它疾病，可能被掩盖造成漏诊或误诊，疾病进展导致MM患者错过最佳治疗时机。
本案例患者49岁，以“糖尿病性视网膜病变（双）”收治眼科治疗，患者并非老年患者，加之首诊医师对MM认识不足，忽视了患者三系减低、凝血功能障碍、球蛋白增高、肾功能损害等检验结果的综合分析，因VB12血清样本检测异常，与临床人员沟通患者病史及其他实验室检测结果，进一步完善相关检查后，患者得以明确诊断，进行及时有效的治疗。
本案例再次提示检验人员对检验过程中的异常现象需要剖根问底，进行探究，查询病史，积极与临床医生展开及时沟通交流，结合临床资料提出临床诊断意见或供临床参考的意见，让更多的患者受益，更好地服务临床患者。
参考文献：
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