疾病复发是威胁急性淋巴细胞白血病（ALL）患儿生存的主要因素之一。由广东省临床医学学会主办的“首届小儿血液肿瘤疑难案例精彩点评会”上，南方医科大学珠江医院小儿血液科黄露露医生分享了四例难治/复发（R/R）ALL诊治病例。与会的多学科专家云端相会，分别从病理、分子和流式诊断以及临床治疗角度发表真知灼见，令线上观众获益匪浅。本文整理病例和专家点评精要如下，以飨读者。
R/R ALL治疗管理思路探析
据统计，新诊断儿童ALL的5年无事生存（EFS）率可达约90%，但复发率仍为20%左右，且复发后往往生存率明显下降。
在复发机制方面，相关研究显示，ALL儿童复发最常见的原因之一是化疗耐药。其中，对化疗有一定抗性的患儿ALL复发常常发生在极早期，另约20%的ALL患儿复发耐药原因则是由于化疗诱导的耐药相关基因突变。此外，微小残留病灶（MRD）监测是及早发现复发的重要手段，其水平也是影响ALL患儿复发概率的重要影响因素之一。研究表明，移植前MRD（-）患儿的复发比例显著低于MRD（ ）。因此，在移植前给予患儿更优的治疗决策，争取MRD转阴机会，是提高ALL患儿总生存时间（OS）的关键。
在R/R ALL患儿治疗方面，文献显示对于预后不良的R/R ALL患儿，建议在MRD完全缓解（CR）后应行造血干细胞移植（HSCT）。
基于以上思路，接下来我们了解下经治疗MRD转阴后行HSCT的四例病例情况。
病例回顾
病例一
患儿男，8岁，因“发现前纵膈实质性占位3天”入院。经MICM分型及PET/CT影像学评估后，诊断为急性T淋巴细胞白血病（T-ALL）。确诊后行激素诱导效果不佳，D8-PPR、D15 MRD（ ）。加用BCL-2抑制剂及TKI药物后，D33时MRD转阴，随后患儿自行前往外院行HSCT，目前病情平稳。
图1：病例一治疗回顾
病例二
患儿男，13岁，确诊为急性B淋巴细胞白血病（B细胞型，晚期复发，S2），经HKPHOSG RELAPSED ALL-2007方案治疗2个疗程后效果欠佳，后经过高通量体外药敏检测技术（HDS）筛选，给予患儿高度敏感的DAC（克拉屈滨 阿糖胞苷 柔红霉素）化疗方案，3个疗程后MRD转阴，为患儿创造了HSCT机会，目前处于疾病缓解状态。
图2：病例一治疗回顾
病例三
患儿男，3岁，确诊为高危B-ALL，发生极早期中枢复发伴MRD转阳复发后，给予患儿大剂量甲氨蝶呤（HDMTX） 巯嘌呤（6-MP） 门冬酰胺酶（L-ASP）方案治疗，疗效较好，但由于患儿家庭原因中断治疗疾病再次进展，随后给予CD19 CAR-T治疗，MRD转阴，现拟桥接HSCT。
图3：病例三治疗回顾
病例四
患儿男，8岁，确诊急性B淋巴细胞白血病（B细胞型，晚期复发，S2）,经长春新碱（VCR） 地塞米松（DEX） 阿糖胞苷（Arc）方案治疗后效果不佳。随后更换为贝林妥欧单抗治疗方案，MRD转阴，现拟行HSCT。
图4：病例四治疗回顾
【专家点评】
1 整合策略，精准诊断
高子芬教授：经近几年临床实践发现，对于疑难小儿ALL病例，尤其合并了实体肿块的ALL患儿，单纯依靠病理检查很难达到精准诊断，建议增加流式检查，让更多ALL患儿获得更精准的治疗，提升他们的预后。
晏炬教授：染色体的检测对儿童ALL治疗方案的制定有着重要影响。回顾性研究发现，有t(4;11)(q21;23)的患者出现额外TP53异常的频率高于无t(4;11)的患者。这种异常方式与B-ALL患者的不良预后密切相关，应该引起临床重视。
喻新建教授：目前，PCR和流式属于MRD检测两大应用最广、最有效的方法之一。与分子检测相比，流式检测方法适用性更广，而分子灵敏度更高。需要注意的是，标本的送检时间对检测结果有着一定影响，希望临床医生能够掌握相关送检规范，以获得更精准的检测结果。
2 个体化策略，规范分层治疗
林愈灯教授：在维持治疗期间维持白血病患儿的血象值是很重要的环节。临床中，需要综合依据精准的药物代谢相关基因检测结果、患儿耐受情况及患儿的血象变化情况，来动态调整维持期间患儿的用药方案。
黄礼彬教授：病例一中，患儿被诊断为T-ALL，D33 MRD转阴，个人认为D33后患儿是否需要接受移植值得商榷。2010年德国柏林法兰克福蒙斯特（BFM）ALL研究协作组指出，经治疗后至D84，患儿MRD仍>0.1%，或瘤灶缩小小于2/3时，需要考虑下一步做HSCT治疗。病例一中可以先观察，看进一步化疗后的效果，再决定是否需要接受移植。
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