【摘 要】 本文通过一位因胃癌施行全胃切除、7年后又因结肠多发息肉癌变行全结肠切除的病例，论述了胃和结肠的生理解剖关系，它们被切除的适应证、术式选择、无瘤操作及杀瘤技术的应用，以及术后并发症的预防等问题此患者术后随访近3年，目前日常生活正常，从而证明了人类在去除胃和结肠的情况下是可以生存的，今天小编就来说说关于巨结肠可以人为造成吗?下面更多详细答案一起来看看吧!
巨结肠可以人为造成吗
人类没有了胃和结肠会怎么样？
【摘 要】 本文通过一位因胃癌施行全胃切除、7年后又因结肠多发息肉癌变行全结肠切除的病例，论述了胃和结肠的生理解剖关系，它们被切除的适应证、术式选择、无瘤操作及杀瘤技术的应用，以及术后并发症的预防等问题。此患者术后随访近3年，目前日常生活正常，从而证明了人类在去除胃和结肠的情况下是可以生存的。
【关键词】 胃肿瘤；全胃切除；结肠肿瘤；全结肠切除；生存
【中图号】 R656
【文献标识码】 A
【基金项目】广东省河源市科技立项课题（2013-055）
【通讯作者】李瑞华。Tel:13825313473 E-mail:sdgxll@126.com
【作者简介】李 凌。硕士生（导师陈建思），住院医师。研究方向：胃肠肿瘤外科。Tel:18377100334 E-mail:86991699@qq.com
人类的消化道主要由胃、小肠及结肠组成，通过这些脏器从外界获取营养物质，故消化道是生命活动能量的来源基地。如果一个人因某些原因被切除了全胃和全结肠，没有了这两大脏器机体会发生什么样的变化？事实上，我们从一位7年前因胃癌行全胃切除，在2012年又患结肠癌行全结肠切除的患者那里得到了很好的回答[1]。通过这一病例，使我们需重新审视有关胃、小肠及结肠这三者的解剖生理关系，以及它们因肿瘤原因而分别被切除的手术适应证、手术技巧以及预后等问题。
1 人类没有了胃会怎么样？
胃是消化道扩大的部分，其上接食管，下通十二指肠。胃的功能如下：①储存食物，食物经口腔咀嚼后进入胃腔，胃成了容纳食物的储存地；②机械性消化，食物进入胃腔后，经胃壁肌肉紧张收缩和蠕动把食物磨碎、搅拌成食糜；③分泌胃液，胃的腺细胞分泌盐酸、蛋白酶及胃泌素，起到初步消化蛋白质及调节胃酸的作用；④吸收作用，胃黏膜可以吸收少量水、酒精及无机盐；⑤杀菌作用，胃液中含有强酸，可以杀灭食物中的细菌[2]。可见胃在人体的消化道中起到了举足轻重的作用。
目前全胃切除术已成为一种常见的术式。其适应证如下：①近端胃癌，如食管胃交界癌、贲门癌，小弯侧或较大的肿瘤[3]；②家族性胃息肉病[4]；③无法保守治疗的急性弥漫性出血性胃炎[5]。全胃切除的主要对象是胃癌，而外科医生如何通过手术技巧来提高患者的生存率无疑责任重大。由于胃癌具有多病灶生长的特点，胃的淋巴管也遍布胃的黏膜、肌层及浆膜层，故胃癌发生后癌细胞极易借此扩散转移。笔者曾对一位幽门癌患者施行胃次全切除术，术后3年胃镜提示胃残端黏膜有新生癌细胞，故再行残胃切除术。所以，全胃切除可提高根治性。外科医生在操作时应遵循“en-bloc”的理念。其操作如下：①对侵犯浆膜层的肿瘤（T3），应利用邻近大网膜对肿瘤进行覆盖；②用经稀释的5-FU 0.25 g注入大网膜静脉来杀灭可能在门脉系统内滞留的癌细胞；③关腹前用5-FU 0.75 g＋45℃度蒸馏水300 mL浸泡腹腔15～30 min。常规的D2清扫术十分重要，其既可提高根治性，又可获得准确的TNM分期，对术后的治疗和预后判断均有意义[6]。
全胃切除是否安全？日本学者Watanabe等[7]报道了2万多例全胃切除术的病例，并发症为26.2%，死亡占0.9%，证明了全胃切除术是一种安全的术式。同样，日本学者Kuwabara等[8]收集了2008～2010年日本443所医院施行的胃近端癌手术的病例共5 375例，其中胃近端切除434例，全胃切除4 941例。结果表明全胃切除除了手术时间和住院时间稍长外，其他变化不大，远期疗效与保留胃体者相比也无多大的不同。英国学者Goh等[9]报道了1994～2009年一组施行全胃切除和胃次全切除的病例，261例中53例获得了随访，结果表明全胃切除组除了进食不适的问题外，其总体生命质量与胃次全切除术组相比无显著的差别。
全胃切除后，空肠食管Roux-Y术是其经典的术式。人体无胃后，食物经口腔简单的处理后就直接从食管进入空肠，故易发生营养吸收不良、倾倒综合征或腹泻等并发症。上百年来，外科医生为了解决这些问题，发明了70余种不同的术式[10]。但事实上，目前实用者主要三种：①空肠Roux-Y术；②空肠贮袋术；③间置空肠术。所谓空肠贮袋术，就是将近端空管纵行排列成双管，并将其做成袋状。当食物从食管进入“人造胃”时可多作停留，从而避免了食物直接进入小肠的麻烦。间置空肠术则是根据小肠的逆蠕动原理所设计：先带蒂游离一段空肠，然后将其调头呈反方向分别与近、远端空肠作吻合。当食物经过间置的空肠时，肠管的逆蠕动作用使其能多留滞食物。无论是空肠贮袋术或间置空肠术，其操作均比空肠Roux-Y术复杂，由于损伤大，故易发生并发症。全胃切除后如何避免吻合口瘘的问题不可忽视，笔者认为应做到如下几点：①缝合技巧娴熟；②食管空肠端侧术吻合完毕后，利用空肠横侧面与膈肌、食管裂孔肌作间断加固缝合；③术中置营养管，将自制的营养管（输血管）从鼻腔置入空肠端侧吻合口下30 cm。这样可以保证术后数天滴注葡萄糖生理盐水及滴注瑞能营养液，充足的营养可促进吻合口更好地愈合[11]。
“人造胃”的疗效究竟如何？德国Fein等[12]在2008年总结了一组67例经典空肠Roux-Y术及71例贮袋式空肠Roux-Y术病例，随访6月～12年后发现两者在手术时间、术后并发症、死亡率及总生命质量等指标均变化不大，但“贮袋式”组似乎有较高的生活质量。日本学者Ishigami等[13]在2011年总结了103例胃癌全胃切除术的病例，其中行间置空肠术51例，空肠Roux-Y术52例，结果表明空肠Roux-Y术无论在操作上或在疗效上都更令人满意。
2 人类没有了结肠会怎么样？
结肠长130～150 cm，分为盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。经胃消化后的食糜在小肠得到了充分的吸收后，其残渣最后被推向结肠。结肠的主要生理功能是贮存食物残渣及吸收水分。但结肠的近远端功能略有不同，右半结肠对水分、无机盐和气体吸收较强，而左半结肠则较弱。结肠内含有大量的细菌，如大肠杆菌、乳酸杆菌、腐败杆菌和各种球菌，这些细菌可以分解食物残渣，产生许多可被吸收利用的物质，如醋酸、丁酸、维生素K和维生素B族等。结肠具有吸收、分泌、细菌消化与协助排粪等功能。
全结肠切除术的适应证如下[14]：①原发性多发性结肠癌；②多发性结肠息肉恶变；③家族性结肠腺瘤息肉病；④多发性溃疡性结肠炎及克罗恩氏病。随着吻合器的广泛应用，一般对于中上段直肠肿瘤可以获得保肛术（Dixon），对于中低位直肠癌（距肛门3～6 cm），则多选择经腹会阴切除术（miles）。
由于结肠癌的发病率占结肠疾病的首位[15]，故全结肠切除是其常见的术式。同样，在操作中应遵循“en-bloc”的理念[16]：①对于已侵犯结肠浆膜的肿瘤
（T3），先用邻近大网膜或纱块遮盖固定；②给切除的肠系膜静脉分支注射经稀释的5-FU 0.25 g；③用扁带结扎肿瘤的上下端肠管，预防癌细胞的脱落；④采用“先中间后两边”的操作原则，即先在肠系膜根部结扎血管并切断以阻断癌细胞向心性播散；⑤按照结肠区域性切除（D3）；⑥对于直肠癌，则注意TME的完整切除。我们曾对8例结肠癌术后1～2年发生腹痛或肠梗阻的患者施行了剖腹探查，发现其中6例为结肠吻合口或相应系膜的肿瘤复发，其原因估计应与首次手术切除范围不足有关。
回肠与低位直肠端端吻合后可引起明显的腹泻。如本例患者术后出现10～12次/d稀便，直至半年后才恢复到3～4 次/d[1]。为了解决这一问题，外科医生发明了回肠贮袋术[17]。该术式需将回肠纵行双排列10 cm，做成贮袋状后再与直肠远端吻合。尽管用切割吻合器可以简化手术，但该术式的操作仍较复杂。其并发症包括慢性肠贮袋炎、吻合口瘘及吻合口狭窄，等等[18]。我们不主张结肠直肠端侧吻合。笔者在2011年曾遇一例直肠上段腺瘤腔镜下完成肿瘤切除后结直肠端侧吻合，术后吻合口发生了明显的狭窄，虽经多次用手或结肠镜行狭窄部扩张，但吻合口无法用指尖通过。半年后开腹探查时发现结直肠吻合口明显狭窄，切除吻合口及用吻合器行乙状结肠与远端直肠端端吻合术才解决了问题。
直肠癌保肛术术后吻合口瘘是一个问题，我们曾遇两例。一例是外院腔镜下完成保肛术，出院后20余天因腹痛、腹胀及高热入我院，剖腹探查发现腹腔大量黄白色脓液，瘘口位置不明显，故冲洗腹腔后置引流管。两个月后因引流管脓液仍多，故再行结肠远端闭合、近端造瘘术，术后4年带瘤生存。另一例是在本院行开腹保肛术的患者，术后30 d腹腔引流管仍有脓液排出，在肛窥下可见腹腔引流管冲洗液从直肠吻合口流出，重新行远端直肠闭合，近端结肠造瘘术挽救了生命。
尽管腔镜下完成结肠癌手术具有损伤小、恢复快、美容等优点，但对于T3者是否采用微创切除仍值得探讨。笔者一位朋友1年前在某三甲医院腔镜下行升结肠癌切除术，术后半年结肠镜发现吻合口有肿瘤复发而再行开腹手术（T4N1M0）。故对于T3者应慎用腔镜手术。
全结肠切除后患者的生活质量如何？法国Duclos等[19]报道了1994～2009年施行的全结肠手术320例，其中结肠炎96例、肠息肉病95例及结肠癌97例，术后吻合口瘘26例（7.7%），并发症为66例（19.5%），死亡率占1.2%（4例），需再次手术23例。133例患者获得了77个月的随访，证明无论是结肠全切或次全切除者的术后生活质量均为满意的。
3 人类没有了胃和结肠会怎么样？
尽管现代医学有了长足的进步，但若对一位患者单行全胃切除或单行全结肠切除仍是一种十分谨慎的手术。该手术的完成，不但要求外科医生具备过硬的技术，还要考虑患者身体状况及是否有合并症和麻醉安全问题。此外，就算手术完成了，围手术期可能出现的并发症，以及远期疗效等问题也是每一位外科医生必须考虑的。
那么，同一个患者是否可以一并切除胃和结肠呢？ 2012年日本Nishikawa等[20]报道了3例同时合并胃和结肠癌在腔镜下完成手术的报道：第1例是一位84岁小弯侧胃癌及合并乙状结肠癌的女性患者，施行了Ⅰ、Ⅱ组淋巴结清扫及胃远端切除（Billroth II）和乙状结肠切除；第2例是一位70岁男性小弯癌及合并回盲部癌，施行了胃远端切除（Billroth II）及回盲部切除术；第3例是一位58岁男性胃小弯癌及合并乙状结肠癌的患者，施行了胃远端切除（Roux-en-Y）及乙状结肠切除术。三例患者分别在术后17、13及10 d安全出院。上述手术的成功证明了对一位患者通过腔镜同时完成胃和结肠的部分切除是可行的。由于目前全球报道此类手术寥寥无几，缺乏更多的临床经验，为了安全起见，同时行胃和结肠的部分切除术应十分慎重。若对一个患者同时施行全胃及全结肠切除术恐怕危及生命。相反，如果一位患者因胃癌行全胃切除，经一段时间后又因结肠癌而行全结肠切除，则是可行的。本病例手术的成功就证明了这一点。
4 结语
胃、小肠和结肠是人体消化营养吸收的场所，也是恶性肿瘤的好发地。随着现代医学水平的提高，胃和结肠切除术已是一种常见的术式。全胃切除后，空肠食管Roux-Y术是其常用可靠的术式。同样，对结肠癌患者施行全结肠切除后，术后也可以获得正常的生活。人类同时合并胃及结肠癌较为罕见，有报道称可以通过腔镜同时施行胃和结肠的部分切除术，但行全胃和全结肠切除术少见报道。本例患者很好地说明了，当胃癌行全胃切除术后，如又患结肠癌而再行全结肠切除术是可行的。
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