作者：麻醉MedicalGroup
全身麻醉期间突发过敏性休克，是一种非常严重的医疗意外情况。直接对患者的生命安全构成严重的威胁，同时也给麻醉医师的工作带来极大的挑战和压力。而且全麻期间的患者过敏性休克临床表现各异，即使发生过敏性体克也不易识别。这是由于，患者处于全身麻醉状态，很多症状可以被麻醉作用所掩盖。
为了让大家从容应对这个严重的围术期安全事件，我们对相关病例内容，详解其带来的挑战：
1.对患者生命安危的挑战
任何时候，患者的生命安危都不容忽视，因此要坚决杜绝这一事件的发生，更要及时控制其发生发展。
变态反应为某种物质触发的威胁生命的全身反应，多为突发和偶发。难以预测，若不能得到及时诊断、迅速和正确地处理，将对患者的生命安全构成威胁。有报道指出，即使及时有效的救治，严重变态反虚的死亡率仍为3%~ 6%。
下面，我们看一下一例“丙泊酚过敏性休克致呼吸心搏骤停”的病例报道：
患者，男性，29岁，体重75kg。因间断性胃部疼痛1个月来门诊就诊，消化内科开无痛胃镜检查。术晨禁食水。入室建立静脉通道，监测无创血压、心率、SpO2。给药前血压124/67mmHg，心率82次/分，SpO2 100%。取左侧卧位，经鼻导管给氧，准备完毕，经三通先给予枸橼酸芬太尼0.05mg，缓慢注射丙泊酚120mg。约半分钟，此时突然发现患者嘴唇发绀，监测仪显示无心率，SpO2不能测出，测血压显示无法测出。调整氧饱和度探头，仍不能测出。遂立即面罩加压给氧，并心脏按压。经三通分次静脉注射肾上腺素2mg，地塞米松10mg，约3分钟后心搏恢复，心率显示约130次/分。SpO2逐渐恢复至100%，测血压80/40mmHg，患者苏醒，并睁开眼睛，逐渐恢复神志，追问病史无过敏性既往史。
输5%葡萄糖氯化钠溶液100ml，观察约2.5小时后血压130/80mmHg，心率90次/分，在陪伴陪同下步行离开。
在惊出一身冷汗至于，我们是否还有些痛心疾首？固然丙泊酚过敏无法预测、也无法做过敏试验，然而我们是否能在及时发现过敏的过程中做得更好？在抢救过敏的过程中，处置得更加从容。比如，当监护仪上失去心率和血氧得过程中，是否能第一时间发现末梢关注不足、亦或心率的异常变化？尽管现在的监护仪自动测血压都很快会显示数值，然而看似只有短短几十秒的测血压过程，在抢救生命的时候，已显得太长太长了。因此，我们需要掌握一些敏锐发现异常的技能。
2.对医务人员的挑战
全麻期间用药种类多，变态反应的发生概率高，而且复合用药多，致敏原难寻找。麻醉状态下机体应激能力下降，前期症状往往和麻醉因素、术中出血、低心排血量难以鉴别，有时处理可能会被拖延，因而病情往往更严重。
下面我们看一下其中的一例报道：
患者有哮喘史，在蛛网膜下隙阻滞（腰麻）期间静脉注射疏喷妥钠，发生了类变态反应，当时还正在滴注氨茶城，表现为低血压、全身红斑和严重支气管痉挛，终至心搏停止。
事后发现患者的白细胞释放了组胺，而血浆IgE浓度无改变，证实为类变态反应。这例超敏反应的表现可能因为腰麻（感觉平面为T12）抑制了周围交感神经系统而加重了类变态反应的效果。另外，腰麻可能影响了内生肾上腺素的释放，而正常肾上腺素应该增加细胞内CAMP的浓度，从而减少化学介质的释放；其次，腰麻还可能减弱代偿性血管收缩，而使低血压的程度加重。
值得注意的是静脉注射硫喷妥钠前即开始用氨茶城，却未能防止硫喷妥钠引起的支气管痉挛。当然，目前这种药已不再临床使用，但与其有相似作用的麻醉药物还是有的，因此要谨慎使用、并密切观察。
从这样的事件中也不难看出，麻醉医师的重要性更多的在于预知风险、及时发现险情以及正确处理险情。而所有的一切，都需要麻醉医师具备强大的多学科知识以及准确判断、诊断的能力。
3.对临床管理工作的挑战
静脉麻醉药的联合应用，是当今临床平衡麻醉中常用的方法。相关研究表明，同时联合应用多种不同药理作用的麻醉药物，可以达到提高疗效，减少不良反应的目的。
然而，使用的药物种类越多，发生变态反应的概率就越高。这就对术中麻醉的管理提出了挑战。术中如何既能达到平衡麻醉又能防止变态反应的发生？这是一个摆在所有麻醉医师面前的问题。
下面，我们看一下一例“右侧额叶复发脑膜瘤切除术麻醉诱导发生过敏性休克”的病例报道：患者入室血压125/60mmHg，心率75次/分，SpO2 100%。于8时50分给予咪达唑仑、丙泊酚、维达松、芬太尼麻醉诱导后35分钟时，麻醉机突然提示气道高压35cmH2O，血压95/60mmHg，心率115次/分，SpO2 98%。立即怀疑肌松药维达松过敏，停止使用该肌松药，手控呼吸，感觉呼吸道阻力较大，肺部听诊呼吸音较粗。即予静脉注射多索茶碱100mg，甲泼尼龙120mg。
这里，我们点评一下上面解痉药物的应用：
⑴氨茶碱成分主要有茶碱和乙二胺等两种合成，多索茶碱药物成分以多索茶碱为主。
⑵氨茶碱药物因袭为含有乙二胺成分，有些哮喘患者可能会出现反应。
⑶在诸多氨茶碱的副作用当中，其引起心率加快的效果值得大家重视。
因此，使用多索茶碱，显然是非常正确的选择。
10 分钟后，气道压力下降至25cmH2O，血压110/60mmHg，心率97次/分，SpO2 99%。之后，继续泵注丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉。
这里我们不得不提醒的是，及时更换掉也可能引发过敏反应的药物可能是更好的选择，如丙泊酚换成七氟烷。
接下来，麻醉医师静脉给予多索茶碱100mg和地塞米松20mg，等待医师做手术。
在前几章的时候，我们也曾介绍过相关内容：手术是否继续进行，应根据麻醉医师的判断以及生命体征是否稳定而决定。不必要一刀切，所有发生过敏反应的手术都停掉。
至10时10分，手术前患者血压骤然降至62/35mmHg，心率160 次/分，SpO2 83%。同时从下肢至上胸部皮肤逐渐出现潮红，四肢皮肤冰冷，脉搏细数。分析病情，考虑发生过敏性休克，立即停止泵注丙泊酚和其他麻醉药，急行对症处理和相关脏器保护。直到11时30分，患者各项生命体征才最终恢复正常，但神志未恢复。观察到15时30分，患者仍嗜睡，带气管导管回ICU观察。之后的处置中，还是有丙泊酚的问题。
以上病例中，给了我们诸多启示和经验教训。如果您对此病例有自己的看法，欢迎留言交流~
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