原创 周逊 肾内科主任医师
很多肾病在确诊之后需要制定治疗方案时，都会想到使用糖皮质激素（简称激素，如甲强龙、甲泼尼龙及泼尼松等），用到激素的常见肾病包括膜性肾病、微小病变肾病、IgA肾病、局灶节段性肾小球硬化、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、ANCA相关肾炎及乙肝病毒相关肾炎等等。肾脏疾病在决定使用激素之前，只要掌握这两条原则即可：一是有使用激素的适应症；二是无激素使用的禁忌症。其中第一条说的是：肾科医生必须根据肾病具体病情综合分析并权衡利弊后作出是否使用激素的决定；第二条说的是：肾病患者有明显激素使用禁忌症则不考虑使用激素，如股骨头坏死、严重骨质疏松、消化道出血、严重心脑血管病变及精神性疾病等等。
如上说的是应该使用激素或不应该使用激素的情况，那么肾病患者不用激素就不能治好肾病了吗？这里分为两种情况：一是肾病不需要使用激素；另一是患者不能使用激素或患者强烈拒绝使用激素。
激素是治疗肾病的最重要药物之一，但也并非缺它不可。下面这些方法或药物也可以治好肾病。
1.可单用或联用免疫抑制剂
需要使用免疫抑制剂治疗的肾病，通常情况是激素联合免疫抑制剂，即免疫抑制剂一般不单用。比如“泼尼松片 环磷酰胺”方案治疗肾病综合征；比如“甲泼尼龙 来氟米特”方案治疗IgA肾病；比如“甲强龙 吗替麦考酚酯”方案治疗狼疮性肾炎；比如“泼尼松片 他克莫司”方案治疗膜性肾病等等。联合治疗的效果大多非常好、复发率低，且预后佳。但是由于各种原因，仍然有部分患者不能或不愿意使用激素，对于这部分肾病患者，可以考虑单用免疫抑制剂，而且也取得了很好的疗效。尤其对于那些已经有明显激素使用禁忌的肾病患者，比如肾病综合征（病理类型为微小病变肾病或膜性肾病等），由于之前长期大剂量使用激素已经出现股骨头坏死，此类肾病复发后原则上不能再使用糖皮质激素，而应改用其它治疗方案，可单用他克莫司或者单用环孢素，也可以治好肾病。除此之外，还可以有其它备选方案，如雷公腾多苷片、吗替麦考酚酯及来氟米特等等，但单用这几种免疫抑制剂通常疗效不是特别好，而应联合使用两种免疫抑制剂以获得更好的治疗效果。
2.利妥昔单抗
由于其价格昂贵，利妥昔单抗并非是治疗肾病的首选药物，而应作为难治性肾病综征的备选方案之一。利妥昔单抗可选择性杀伤并清除B细胞，减少循环抗体的产生，减轻机体免疫反应。基于此原理，体液免疫参与致病效应的肾小球疾病，从理论上来说都可以将其作为治疗手段之一。目前研究与临床观察证实，利妥昔单抗治疗有效的肾小球疾病包括如下这几种： 抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关小血管炎肾损害、原发性膜性肾病、激素依赖或抵抗的原发性肾病综合征（病理诊断为微小病变肾病与局灶节段肾小球硬化）、I型系膜毛细血管增生性肾小球肾炎及难治性和（或）重症狼疮性肾炎等等。
3.沙坦类或普利类药物
虽然沙坦类或普利类药物并非是作用很强的药物，但它们在治疗肾病中仍然有广阔的应用空间。尤其对于存在有少量蛋白尿的慢性肾脏病患者，以及中等量及大量蛋白尿患者的辅助治疗，它具有不可替代的优势与作用。常常有肾友在咨询过程中提出疑问“我的血压不高，医生怎么给我用这类降压药？”，这就是今天肾为先着重需要强调的是：沙坦类或普利类药物降压药有降血压之外的降低蛋白尿及保护肾脏作用，而且它的疗效与剂量及使用时间成正相关，即在使用最大可耐受剂量的情况下，服用时间越长，肾脏受益就越明显，降蛋白尿的效果就越好，然而一定要掌握好使用的适应症。
4.中医中药
中医中药在慢性肾脏病的治疗上有一篇“大文章”可做，中医中药在肾病治疗方面具有独特优势，表现在降低尿蛋白、减轻症状、增强免疫力及保护肾功能等方面。尤其是在某些肾脏疾病的治疗上，如表现为少量蛋白尿及/或血尿的慢性肾脏病及肾衰竭，中医中药治疗可作为主要治疗手段，以及表现为中等量及大量蛋白尿（甚至肾病综合征）的辅助治疗手段。治疗肾病的中医中药包括中成药、中药汤剂、中药颗粒剂及中医理疗，其中中成药包括健康胶囊、肾炎康胶囊、黄葵胶囊、肾炎康复片、阿魏酸哌嗪片及益肾胶囊等等，而中药汤剂与颗粒剂需辨证施治，中医理疗也可以起到一定的辅助治疗效果。
5.以上药物联合治疗
如上列出的只是在不用激素的情况下降低肾病患者尿蛋白及治疗肾病的主要药物与方法，然而要想取得更加满意的疗效，以上药物与方法可以不单用，根据病情更多采取联合方案。比如，对于表现为肾病综合征的肾病患者，在使用免疫抑制剂（如他克莫司）的同时，可加用中医中药治疗；再比如，慢性肾脏病患者的24小时尿蛋白定量约为1.0克，且肾脏病理无明显增生与炎症病变，完全可以选择最大可耐受剂量的沙坦类药物并联合中医中药辨证施治；再再比如，对于那些难治性肾病综合征，可以选择“利妥昔单抗 沙坦类药物 中医中药”联合治疗方案。
虽然激素不单用也可以治好肾病，但是千万不能因为今天肾为先的这篇科普文章而更加强化某些肾友拒绝使用激素的理由。在有激素使用的适应症且无明显禁忌的情况下，相对来说激素仍然是起效快疗效佳的药物之一。只有那些不需要使用激素、或有明显激素禁忌的肾病才考虑如上治疗方案——不用激素也可以治好肾病。
文章来源于《肾为先》微信公众号
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