发热是儿科门诊以及急诊就诊的最常见症状之一，你知道如何正确处理吗？
不明原因发热是儿科常见的临床症状之一，发热患儿通常还伴随着一些躯体和精神的不适症状：躯体不适如头痛、食欲下降和活动减少等，精神不适如烦躁、哭闹及其他异常表现。
针对急性发热患儿，应积极查找病因，明确诊断，认真评估病情，及时发现危险因素，早期识别严重情况，以便及时干预治疗。除此之外，在尽早明确发热病因并积极治疗的同时，我们还应关注儿童发热时的舒适度，让患儿尽可能舒适地度过疾病发热期。
那么， 临床上如何快速对发热患儿进行评估和诊断处理？如何评估和改善患儿的舒适度？《医学界》有幸采访到了首都儿科研究所重症医学科的主任任晓旭教授，为我们分享关于急诊发热儿童的临床诊疗经验和建议。
任晓旭教授接受《医学界》采访
问题1如何对发热患儿进行快速的评估和诊断处理？
无论是急诊还是门诊，相当多的患儿都是以发热的症状进行就诊，快速的评估诊断是给予患儿准确治疗的前提。
任晓旭教授表示：“遇到发热患儿就诊，明确病因、评估病情、是否需要退烧处理以及后期随诊处理都是需要考虑的重要问题。”
第一明确病因。发热最常见的病因主要包括感染性和非感染性原因。尤其是5岁以下婴幼儿感染性导致的发热占了很大比例。血常规、CRP、PCT检查都是明确病因常用的手段。
第二病情评估。询问病史、发热时间及程度、发热伴随症状、查体中生命体征、意识反应状态如何等一系列综合评估都有助于帮助我们评估患儿病情。发热伴随症状有助于帮助定位诊断，如发热伴咳嗽可能提示呼吸系统出现问题，发热伴腹泻、呕吐可能提示是消化道系统出现问题、发热伴尿酮、尿急、血尿可能提示泌尿系统的感染。
第三评估病情、分诊可用的评估方法。主要有NICE交通灯系统、儿科快速评估三角、AVPU System，都是世界范围内通用的评估量表。
评估工具1：NICE 交通灯系统
2013年NICE发布《5岁以下儿童发热性疾病评估和初始管理》指南中的危重疾病风险评估交通灯系统[1]。
评估工具2：儿科快速评估三角[2]
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包括意识状态、呼吸、皮肤颜色的评估
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甚至不用查体，仅用极短的时间判断病情、进行分诊
评估工具3：AVPU评估系统
问题2使用退热剂的目的是什么？
任教授表示：“我们使用退热剂的前提是儿童有发热症状。
目的有两点：第一在于控制患儿的体温，第二在于提高患儿舒适度，比如说缓解头疼、乏力、肌肉关节疼痛、肚子疼等等。这些不适症状可能是发热引起的，也可能是疾病本身引起的，解热镇痛剂可以有效缓解这一系列的不适，帮助患儿更舒适地度过急性热病的过程。”
问题3我们为什么要关注发热患儿的舒适度？
任教授表示：“临床中，无论是家属或是医生都是更加关注发热患儿的体温，因为它是可以衡量的数值。因此，大家往往都疏忽了患儿舒适度的情况。”
任教授指出发热是机体对致热原刺激的反应，它具有两面性。
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有利的一面：可以使人体的免疫系统反应性显著增强，包括白细胞计数增加，吞噬细胞和嗜中性粒细胞的酶活性增强等，这对清除病原有帮助。
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不利的一面：增加婴幼儿神经系统的兴奋性，大量神经元放电活动增加，使得患儿激惹、烦躁和容易诱发惊厥；同时，发热还会影响消化系统，导致患儿食欲减退等；也会造成机体水分丢失增加；疼痛-头痛、肌肉关节疼痛，乏力等。
事实上，退热剂起效后，体温一般先下降1~2℃，没有马上恢复正常，但此时患儿头晕、头痛、疲倦、胃纳等不适症状已经得到缓解。因此，退热剂的使用是非常有必要的，而且通常情况下，不需要将体温降至正常。
多国指南如2011年美国儿科学会《儿童发热与退热药物使用指南》指出，在使用退热药如对乙酰氨基酚或布洛芬以后，体温会下降1~2℃。
Uptodate表述得更为具体：在服用对乙酰氨基酚后，约80%发热患儿体温下降1~2℃，一般30分钟到60分钟起效，3~4小时到峰值。布洛芬一般60分钟内起效，3~4小时达到峰值，即体温下降1~2℃；药效时间6~8小时。
问题4在急诊发热儿童的诊疗中，如何评估儿童的舒适度？
任教授表示：“一般5岁以下的儿童对于疼痛、舒适度的描述并不准确。因此，临床上需要客观的评估工具去衡量儿童的舒适度。2016版的《中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南(标准版)》关于“发热儿童的舒适度及评估工具”建议：可参考使用Wong-Baker 面部表情疼痛量表和中文版《新生儿疼痛和不适量表》评估0~5岁急性发热儿童舒适度( 1C)。
评估工具1：Wong-Baker面部表情疼痛量表，评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱，适用于任何年龄，易于掌握，不需任何附加设备，没有特定的文化背景或性别要求，是目前临床上应用广泛的量表[4]。
评估工具2：《新生儿疼痛和不适量表》（EDIN），是评价新生儿疼痛和不适的行为量表。其信效度研究结果显示中文版EDIN信度、标准关联效度和反应度均良好，基本可用于中国0~5岁儿童急性发热舒适度的评价[5]。
问题5发热患儿使用退热剂的前提是什么？
任教授表示：“发热患儿是否能使用退热剂是经常被家属提及的问题。在寻找病因、评估病情的过程中，也要及时关注患儿的状态。若患儿一般情况良好，处在低风险状态，对症处理发热症状、缓解高热及发热相关不适可成为临床治疗的选择。例如，患儿的体温较高，如腋温超过38.2℃，肛温接近39℃，且患儿处在不舒适的状态包括头疼、肌肉关节疼、肚子疼、乏力、烦闹等等，在这种情况下，可以给予患儿退热剂治疗，同时也有助于缓解患儿家属的焦虑情绪。”
任教授指出，临床上常用的退热剂有布洛芬和对乙酰氨基酚这两种。据2016年《中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断和处理若干问题循证指南（标准版）》[3]：
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对于≥2月龄，肛温≥39.0℃（口温38.5℃，腋温38.2℃），或因发热出现了不舒适和情绪低落的发热儿童，推荐口服对乙酰氨基酚，剂量为每次15 mg/kg ，2 次用药的最短间隔时间为6 h；
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≥6 月龄儿童，推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬，布洛芬的剂量为每次10 mg/kg，2 次用药的最短间隔6~8 h，且布洛芬与对乙酰氨基酚的退热效果和安全性相似。
问题6退热剂的安全性怎么样，是否会影响到患儿的病情判断？
退热剂，又称解热镇痛抗炎药，是一类具有解热镇痛、抗炎、抗风湿等作用的药物。儿科临床实践中，公认的、安全有效的非甾体类抗炎药有且只有两个——对乙酰氨基酚和布洛芬。
因此，2011年 美国儿科学会的《儿童发热与退热药物使用指南》、2016年 意大利儿科学会《儿童发热管理指南》、2013 英国NICE《5岁以下儿童发热性疾病评估和初始管理》指南以及2016年《中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南(标准版)》都推荐布洛芬和对乙酰氨基酚作为儿童用退热剂[1,3,6,7]。
关于退热剂的安全性问题，任教授表示到：“退热剂的安全性是家属非常关注的问题。我们也在反复告诉家长如果患者出现体温过高以及不舒适的症状，特别是有的患儿还有高热惊厥的现象，对于这类患儿给予服用退热剂治疗是非常安全的，也能有效降低体温和缓解不舒适的症状，退热剂的使用对临床医生后续病情诊断和治疗不会产生任何影响。”
问题7退热剂的有效性怎么样，是否可以提高患儿的舒适度，便于就诊？
如果患儿的某种不适是由于发热引起的，这时候使用布洛芬/对乙酰氨基酚退热，热退后患儿的舒适度会有所改善，而如果使用退热剂后患儿的不适感没有缓解，则提示这种不适感与发热无关，则需要进一步查找引起这种不适感的原因。从这个意义上讲，使用退热剂来缓解患儿由于发热所带来的不适感，有利于鉴别非发热所致的不适感，有助于疾病的诊断和鉴别诊断。
任教授表示：“一般服用退热剂后家属都在关注体温高低，却忽视了患儿舒适度的问题。其实，高热状态或者由于高热引起一系列躯体和精神不适症状的这两种情况，都可以使用退热剂。那么，服用退热剂之后可以从患儿体温是否下降、精神活动是否有所改善、疼痛是否缓解等等来评估舒适度的改善情况。”
问题8发热体温越高、持续时间越长及对退热剂效果越不敏感，提示小儿病情越急、越重吗？
任教授表示：“第一，不能用体温高低程度来评估病情严重程度，结合临床经验来看：有的患者普通感冒引起的体温较高，但是病情并不危重，相反的，有些病情危重的患儿体温并不高；第二，病因不明急性发热的婴幼儿，发热时间长短不能完全预测细菌感染的发生风险[3]。”
提到发热程度和时间，任教授特别指出在儿科要注意以下几点：
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新生儿发热：由于新生儿免疫力差、血脑屏障未发育完全，新生儿普通感染易发展为全身侵袭性的感染，甚至是化脓性脑膜炎。如果新生儿的体温较高、发热超过12h，建议对这类患儿进行血培养和脑脊液的检测，以除外血流感染和化脓性脑膜炎的可能。
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1岁以内婴儿：同样的，这类患儿免疫功能、血脑屏障都未发育完善，如临床常规评估发现白细胞、中性粒细胞、PCT明显升高等等，同样也建议进行血培养和脑脊液的检测。
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1~5岁（学龄前）儿童：不建议给发热患儿做常规检查，应根据临床评估和常规检查实际情况做判断，如有神经系统相关表现，再做进一步检查。
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泌尿系统感染是患儿发热常见的病因，且患儿年龄越小，临床表现越不典型，如缺乏尿急、尿酮、血尿等表现。因此婴幼儿发热，要注意及时检测尿常规。
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为了了解广大医生对发热儿童舒适度的看法，我们邀请医生们动动手指做个小问卷，只需1分钟。感谢您的参与！
参考文献：
[1] Purssell E . Feverish Illness in Children: Assessment and Initial Management in Children Younger Than 5 Years[J]. Rcog Press, 2013, 20(3):308-313.
[2] Mehra B,et al.Common Pediatric Medical Emergencies in Office Practice.Indian J Pediatr. 2018 Jan;85(1):35-43.
[3] 罗双红,舒敏,温杨等.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断和处理若干问题循证指南（标准版）.中国循证儿科杂志,2016,11(2):81-96）
[4] 龚宗容, 舒敏, 万朝敏, et al. Wong-Baker面部表情疼痛量表对0至5岁急性发热儿童舒适度评估的效果[J]. 中国循证儿科杂志, 2015(6):401-404.
[5] 龚宗容, 舒敏, 万朝敏,等. 中国循证儿科杂志, 2015, 10(5):328-331.
[6] Chiappini, Elena , et al. 2016 Update of the Italian Pediatric Society Guidelines for Management of Fever in Children.The Journal of Pediatrics (2016):S0022347616309532.
[7] Sullivan J E , Farrar H C . Fever and Antipyretic Use in Children[J]. PEDIATRICS, 2011, 127(3):580-587.
专家简介
任晓旭
首都儿科研究所 重症医学科 主任医师
中华医学会儿科分会急救学组副组长
中国医师协会儿科医师分会急救专业委员会副主任委员
北京医学会重症医学分会常委
北京医师协会重症医师分会常务理事
《中华实用儿科临床杂志》、《中国小儿急救医学》、《中国实用儿科杂志》等杂志编委
发表论文80余篇，主编专著1部，参编专著10余部。
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