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病例资料
患者女性，22岁。主因发热、腹痛、黄疸和胆汁尿就诊。无恶心、呕吐和其他消化系统症状。患者自述在就诊前3天曾出现上呼吸道自限性感染，伴有咽喉疼痛、声嘶和鼻塞。否认药物滥用史、近期旅行史、与病患接触史、肝脏毒性制品使用以及其他相关流行病学因素。个人家族史无特殊。
体格检查发现患者发热，血流动力学稳定，皮肤和巩膜黄染，颈后淋巴结肿大，肝脾肿大伴疼痛。
初始实验室检查提示淋巴细胞增多症，血小板轻度减少，炎性标志物水平升高和直接高胆红素血症（表1）。白蛋白和凝血试验正常，尿胆红素和尿胆原阳性， Paul Bunnell Davidson试验阴性。
表1 初始实验室检查
腹部超声检查显示肝脏不均匀肿大，胆总管轻度扩张，无胆结石，脾脏均匀肿大。多普勒检查排除门静脉血栓形成。
入院第2天，患者情况恶化，出现疲劳、持续性发热和弥漫性瘙痒性斑丘疹。胆汁淤积酶学检查结果上升并于第10日达到高峰（表2）。多次血液和尿液培养结果均为阴性。患者出现非免疫性溶血性贫血和凝血障碍（国际标准化比值[INR] 1.7）。铁蛋白和甘油三脂升高和轻度纤维蛋白原消耗。不完全符合嗜血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）的诊断标准。
表2 肝脏生化检查的变化情况
进一步实验室检查显示EB病毒衣壳抗原（VCA）IgM阳性，VCA-IgG和EBNA-IgG均为阳性。甲型、乙型和丙型肝炎病毒、巨细胞病毒（CMV）、弓形虫和HIV血清学检查均为阴性。抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体和抗肝-肾微粒抗体均为阴性。胸部和腹部CT断层扫描显示腋窝、腹膜后、腹股沟和髂淋巴结肿大，无其他病变。磁共振胰胆管造影未见异常。
EBV DNA聚合酶链反应（PCR）检测结果为 3.7×105拷贝/ml。肝脏活检组织病理学检查显示上皮样肉芽肿和肝窦淋巴细胞增生引起的肝脏炎性浸润，未见肝细胞坏死。
患者最终确诊为EB病毒原发感染所致的胆汁淤积性肝炎。
患者在对症支持治疗下好转，出院后三个月随访检查显示肝功能正常，EBV血清学转变。
分析讨论
EB病毒（EBV）在正常人群中感染非常普遍，约90%以上的成人血清EBV抗体阳性。原发性 EBV 感染是指患者第1次感染EBV，其在6岁以下幼儿大多表现为无症状感染或仅表现为上呼吸道症状等非特异性表现，但在青少年约50%表现为传染性单核细胞增多症（IM），呈现短暂而自限性淋巴细胞增殖反应。
EB病毒感染所致肝炎有一半不具有IM的典型临床特征，原发性EB病毒性肝炎部分伴有黄疸发生。黄疸是EB病毒（EBV）原发性感染的罕见表现，梗阻性黄疸的检查主要基于腹部影像学检查，需要与肝外胆汁淤积进行鉴别，当通过超声或磁共振胰胆管造影排除后，早期发现肝内胆汁淤积性损伤的潜在原因，需要考虑EBV，这对正确的诊断和治疗非常重要。
本例患者异嗜性抗体阴性，但要考虑到假阴性结果的可能，尤其是在早期检查时。EBV特异性IgM抗体为阳性证实其为原发性感染，并排除其他原因。
临床上 约有1%～2%的病毒性肝炎是由 EBV引起，一般肝脏受累程度较轻，丙氨酸转移酶（ALT）活性比天冬氨酸转移酶（AST）活性升高更明显，多在100~200U/L之间，同时可有血清糖酵解酶如乳酸脱氢酶（LDH）升高 ，以及γ-谷氨酰转肽酶（GGT）和碱性磷酸酶（ALP）升高，在发病后2~4周酶活性最高。
EBV相关肝炎可经对症支持治疗自然缓解，肝功能可恢复正常。如肝功能损害明显应卧床休息，应用抗病毒药物。黄疸持续数周的患者，恢复较慢，一般不引起慢性肝炎或肝硬化，个别病例可出现致命性大量肝细胞坏死，出现肝脏功能衰竭危及生命。
参考资料：
1.Rodrigues Santos L, Silva Cruz M, Veiga Ferraz R, et al. (June 12, 2021) Jaundice as a Rare Manifestation of Epstein-Barr Virus Primary Infection. Cureus 13(6): e15609. doi:10.7759/cureus.15609.
2.刘钢.儿童EB病毒肝炎治疗.中国实用儿科杂志.2015.30(5):343-346.
3.张慧,李双杰,袁远宏.儿童原发性EB病毒性肝炎的临床特征分析.中国医师杂志.2016.18(1):103-105.
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