他的肾脏是怎么萎缩的？
天津大学泰达医院 李青
64岁的老刘，体检发现一侧肾脏萎缩，可是身体没有其他任何不舒服，于是来看我的门诊。
这里说一下，绝大多数肾脏病，比如糖尿病肾病、慢性肾炎、高血压性肾脏病、狼疮性肾炎等，发展到晚期，肾脏也会萎缩，但是双肾都呈对称性萎缩。
只有单侧肾动脉狭窄、单侧输尿管梗阻等疾病才会导致单侧肾萎缩。
疑点就在这，老刘为什么会出现单侧肾萎缩的情况呢？
老刘的单侧肾萎缩，是什么原因导致的呢？
我详细询问病史，了解到患者有差不多18年的高血压病史，最高血压170/100mmHg，而且用了三种以上降压药（包括利尿剂），血压也一直控制不好。没有糖尿病、痛风、心梗、脑梗等病史。
根据患者的血压情况，最初我考虑他的肾萎缩，可能是因为一侧肾动脉粥样硬化狭窄造成的，于是给他做了相关检查。
没想到，结果出乎了我的预料。
1、血压160/100mmHg。
2、化验检查
患者尿常规检查正常，没有蛋白尿和血尿，尿蛋白肌酐比值检查发现仅有尿微量蛋白，因此基本上排除了肾小球疾病；血尿酸正常、血脂高，不排除肾动脉粥样硬化狭窄的可能；血肌酐正常，说明一侧肾脏的肾功能没有问题，见图1、2。
图1：患者检查单
图2：患者检查单
3、CT肾动脉造影
CT肾动脉造影是一种无创性血管造影检查，类似于CT冠脉造影。先静脉注射造影剂，然后做CT检查了解双肾动脉及腹主动脉的通畅情况。
造影检查发现，左肾明显萎缩，长度仅7cm左右。腹主动脉斑块、钙化并伴溃疡形成，右肾动脉近端钙化及斑块，没有狭窄，但左肾动脉是通畅的，见图3。
图3：患者检查单
此外，发现有左侧肾上腺结节，一会儿我再分析这个结节。
从肾动脉造影结果看，排除了肾动脉狭窄导致的肾萎缩，而且尿路没有梗阻现象。
4、肾功能显像（ECT）
ECT是一种同位素检查，目前是判定肾功能，即肾小球滤过率的金标准。
正常人两侧肾脏的肾功能是一致的，每个肾脏的肾小球滤过率是45ml/min左右，总肾小球滤过率是90ml/min左右。
而这位患者的左侧肾小球滤过率是22.04ml/min，左侧肾功能已经明显减退。但是，右侧肾功能82.5ml/min，不但没有减退，反而明显增强，一个肾脏的肾功能已经接近正常人两个肾脏的肾功能，见图4。
图4：患者检查单
一般来说，一侧肾萎缩，对侧肾脏的肾功能会有代偿性增强，但成年人的肾脏代偿能力已经呈下降趋势了。
- 所以，肾动脉狭窄、尿路梗阻等导致的一侧肾萎缩，对侧肾脏的肾功能可能仅略有代偿性升高。
- 肾动脉粥样硬化狭窄大多老年发病，同时伴高血压，对侧的肾脏也可能受损，所以动脉粥样硬化性肾动脉狭窄导致的肾萎缩，对侧肾功能不但不会代偿性增强，还可能轻度减退。
但这位患者的对侧肾功能明显代偿性增高，这种情况一般见于一侧肾脏先天性发育不良，对侧肾脏从幼时就开始代偿，所以肾功能明显增强。
所以，我考虑他的肾萎缩是从小发生的，可能是左肾先天发育不良。个人分析，请同行指正。
降压达标是硬道理
患者腹主动脉及右肾动脉斑块、钙化，应该与他长期高血压及高脂血症导致的动脉粥样硬化有关。
他40岁左右发现有高血压，而且血压居高不下，非常难控制。考虑他的高血压可能是肾上腺结节、醛固酮增多引起的继发性高血压。但是患者不愿意再做检查，于是我给他调整了降压方案，加用了醛固酮受体拮抗剂螺内酯，2天时间，患者血压就明显下降。
根据指南，治疗难治性高血压，当沙坦类降压药 地平类降压药 噻嗪类利尿剂，三药联合后仍无法将血压控制达标，可以加用螺内酯治疗。
降压达标是硬道理。
血肌酐正常，不代表肾脏没有问题
每个肾脏大约有100~120万个肾小球，两个肾脏总共200~240万个肾小球，理论上说，要是能保证80万个肾小球正常工作，那么血肌酐都在正常范围内。所以，捐献一个肾脏的人，或者因外伤切除了一个肾脏的人，血肌酐都可能没有问题；当然，早期肾脏病患者，肾功能也是正常的。
反过来说，血肌酐正常者，不代表肾脏没有问题，因为无法判断单个肾脏是否正常。如同这位患者，他的血肌酐、估算肾小球滤过率都没什么问题，但使用ECT进行两侧肾功能检查才发现了问题所在。
指南推荐，判断肾脏有没有疾病，最基本要做三项检查：尿常规、肾功能和肾脏彩超，一般来说，缺一不可。当然，更复杂的还要做其他许多检查。
患者的尿常规和肾功能都是正常的，按照一般推测，他的肾脏没有问题，但肾脏彩超却发现一侧肾脏明显萎缩，所以说肾脏影像学检查必不可少。
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