他的肾脏是怎么萎缩的?
天津大学泰达医院 李青
64岁的老刘,体检发现一侧肾脏萎缩,可是身体没有其他任何不舒服,于是来看我的门诊。
这里说一下,绝大多数肾脏病,比如糖尿病肾病、慢性肾炎、高血压性肾脏病、狼疮性肾炎等,发展到晚期,肾脏也会萎缩,但是双肾都呈对称性萎缩。
只有单侧肾动脉狭窄、单侧输尿管梗阻等疾病才会导致单侧肾萎缩。
疑点就在这,老刘为什么会出现单侧肾萎缩的情况呢?
老刘的单侧肾萎缩,是什么原因导致的呢?
我详细询问病史,了解到患者有差不多18年的高血压病史,最高血压170/100mmHg,而且用了三种以上降压药(包括利尿剂),血压也一直控制不好。没有糖尿病、痛风、心梗、脑梗等病史。
根据患者的血压情况,最初我考虑他的肾萎缩,可能是因为一侧肾动脉粥样硬化狭窄造成的,于是给他做了相关检查。
没想到,结果出乎了我的预料。
1、血压160/100mmHg。
2、化验检查
患者尿常规检查正常,没有蛋白尿和血尿,尿蛋白肌酐比值检查发现仅有尿微量蛋白,因此基本上排除了肾小球疾病;血尿酸正常、血脂高,不排除肾动脉粥样硬化狭窄的可能;血肌酐正常,说明一侧肾脏的肾功能没有问题,见图1、2。
图1:患者检查单
图2:患者检查单
3、CT肾动脉造影
CT肾动脉造影是一种无创性血管造影检查,类似于CT冠脉造影。先静脉注射造影剂,然后做CT检查了解双肾动脉及腹主动脉的通畅情况。
造影检查发现,左肾明显萎缩,长度仅7cm左右。腹主动脉斑块、钙化并伴溃疡形成,右肾动脉近端钙化及斑块,没有狭窄,但左肾动脉是通畅的,见图3。
图3:患者检查单
此外,发现有左侧肾上腺结节,一会儿我再分析这个结节。
从肾动脉造影结果看,排除了肾动脉狭窄导致的肾萎缩,而且尿路没有梗阻现象。
4、肾功能显像(ECT)
ECT是一种同位素检查,目前是判定肾功能,即肾小球滤过率的金标准。
正常人两侧肾脏的肾功能是一致的,每个肾脏的肾小球滤过率是45ml/min左右,总肾小球滤过率是90ml/min左右。
而这位患者的左侧肾小球滤过率是22.04ml/min,左侧肾功能已经明显减退。但是,右侧肾功能82.5ml/min,不但没有减退,反而明显增强,一个肾脏的肾功能已经接近正常人两个肾脏的肾功能,见图4。
图4:患者检查单
一般来说,一侧肾萎缩,对侧肾脏的肾功能会有代偿性增强,但成年人的肾脏代偿能力已经呈下降趋势了。
- 所以,肾动脉狭窄、尿路梗阻等导致的一侧肾萎缩,对侧肾脏的肾功能可能仅略有代偿性升高。
- 肾动脉粥样硬化狭窄大多老年发病,同时伴高血压,对侧的肾脏也可能受损,所以动脉粥样硬化性肾动脉狭窄导致的肾萎缩,对侧肾功能不但不会代偿性增强,还可能轻度减退。
但这位患者的对侧肾功能明显代偿性增高,这种情况一般见于一侧肾脏先天性发育不良,对侧肾脏从幼时就开始代偿,所以肾功能明显增强。
所以,我考虑他的肾萎缩是从小发生的,可能是左肾先天发育不良。个人分析,请同行指正。
降压达标是硬道理
患者腹主动脉及右肾动脉斑块、钙化,应该与他长期高血压及高脂血症导致的动脉粥样硬化有关。
他40岁左右发现有高血压,而且血压居高不下,非常难控制。考虑他的高血压可能是肾上腺结节、醛固酮增多引起的继发性高血压。但是患者不愿意再做检查,于是我给他调整了降压方案,加用了醛固酮受体拮抗剂螺内酯,2天时间,患者血压就明显下降。
根据指南,治疗难治性高血压,当沙坦类降压药 地平类降压药 噻嗪类利尿剂,三药联合后仍无法将血压控制达标,可以加用螺内酯治疗。
降压达标是硬道理。
血肌酐正常,不代表肾脏没有问题
每个肾脏大约有100~120万个肾小球,两个肾脏总共200~240万个肾小球,理论上说,要是能保证80万个肾小球正常工作,那么血肌酐都在正常范围内。所以,捐献一个肾脏的人,或者因外伤切除了一个肾脏的人,血肌酐都可能没有问题;当然,早期肾脏病患者,肾功能也是正常的。
反过来说,血肌酐正常者,不代表肾脏没有问题,因为无法判断单个肾脏是否正常。如同这位患者,他的血肌酐、估算肾小球滤过率都没什么问题,但使用ECT进行两侧肾功能检查才发现了问题所在。
指南推荐,判断肾脏有没有疾病,最基本要做三项检查:尿常规、肾功能和肾脏彩超,一般来说,缺一不可。当然,更复杂的还要做其他许多检查。
患者的尿常规和肾功能都是正常的,按照一般推测,他的肾脏没有问题,但肾脏彩超却发现一侧肾脏明显萎缩,所以说肾脏影像学检查必不可少。
,