在进入大三下学期，基于问题的学习（problem-based learning ,简称PBL）课程开始进入了深水区，我们开始给同学们进行贴近临床实际的实战演练，训练他们培养良好的临床思维，以及应用已学的知识进行推理和演绎。今天，我将本学期第二次的课程的病例介绍给大家，顺便谈谈如何理解医学是“不确定的科学和可能的艺术”。
故事的主人公是一个叫艾琳的女病人，2天前她入住了上海某三甲医院。入院时候的诊断是：“淋巴瘤待排”。
2016年4月艾琳开始胸背疼痛，多在晨起后出现，后逐渐加重，并逐渐出现吞咽困难及咳嗽，不伴发热、盗汗、咳痰、呕吐、腹泻等。2016-5-1 因喝粥时无法吞咽及剧烈咳嗽，至当地医院就诊行胃镜示“食管溃疡”。病理：见大量中性粒细胞及组织细胞。予静脉抗生素治疗（不详）3日，症状无缓解。5-5至当地住院10日，考虑食管溃疡，予奥美拉唑抑酸及化痰，症状仍无缓解。
5月中旬至上海某医院检查：血常规正常，支气管舒张试验阴性，胸部增强CT：“中段食管壁增厚，增强见病灶不均匀强化；纵膈多发肿大淋巴结；双肺未见异常”。予头孢呋辛抗感染、PPI抑酸等治疗，症状加重。
6月至某中医院服用中药2月后，症状无改善，疼痛加重，弯腰转身活动稍受限，因哽咽感和吞咽痛而影响进食。
7月底至上海市某三甲医院，血常规WBC 5.14X10^9/L，CRP 13.9mg/L; 胃镜：“食管憩室，憩室炎”，病理不详。胸部增强CT：“食管中段Ca伴肺内、下颈部及纵膈淋巴结转移；肝右叶小低密度影，转移待排；左侧肾上腺结节影”。考虑食管MT广泛转移，无法手术。
8月就诊ZS医院，8-9行食道钡餐透视：食道中段粘膜破坏伴小憩室形成，MT待排。8-15胃镜：慢性胃炎（胃窦糜烂型），食管憩室伴血管畸形；PET/CT：食管胸中上段、全身多处淋巴结、两肺及全身多处骨骼累及的恶性病变，考虑为血液系统恶性肿瘤多器官广泛累及可能，食管MT广泛转移不除外；肝脏右叶糖代谢轻度增高灶，可疑密度减低，MT不除外；左肾上腺良性病变可能；右附件区囊肿；盆腔积液。8-17 为明确肿瘤性质，收入ZS医院血液科。
艾琳在近4个月内，进食量减少，体重骤然下降12斤，她的衬衫显得空落落的，盛夏的炎热气温下，仍然像怕冷似的穿着长袖。下颌尖尖的，那种绝望，沮丧，惊恐和焦灼混合在一起的情绪，让她年轻的脸看上去又青又灰，“死气沉沉”的。
艾琳到处求医，辗转从广东到了上海，她已经看了3-4家医院，在消化科、呼吸科、肿瘤科、胸外科、中医科中间兜兜转转，做了一大堆的检查。让人恐惧的事实是：几家医院检查的资料得出的初步结论都是：食道癌全身转移，没有手术可能！
一个26岁的年轻病人，得到这样一个可怕的结果，会是什么样的心情？艾琳自己拼命在网上找资料来否定这个结果，但是……
于是，当她看到金医生来会诊时，仿佛又看到了救命稻草，心中充满了期待，对医生的问题非常积极配合。
“痛，吞什么都痛，吃不下东西… …越来越没有力气。”艾琳瘦骨嶙峋的纤细的手指紧紧抓着手机。
“不，家里从来不养宠物，也不喜欢吃生鱼片… …”
“我是广东人，没有去过北方，当然不可能接触牛羊什么的… …”
“不发烧，但是觉得很虚很虚，动一动就冒虚汗… …”
入院时查体：T：37℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：100/60 mmHg 浅表淋巴结未见肿大，心脏各瓣膜区未及杂音，双肺未及干湿啰音，腹软，神经系统检查(－)。
实验室检查：
血常规：WBC 4.16*10^9/l，N%：75.8%
生化：ALT/AST：7/16U/L,SCr：46umol/L
炎症标志物：hsCRP：14.7mg/L，ESR：73mm/H，PCT 0.03ng/m
呼九联、肺炎支原体抗体（-）
血隐球菌荚膜抗原（-）
肿瘤标记物：均阴性
自身抗体、甲状腺功能:（-）
细胞免疫：CD4/CD8：1.0
8-17 骨髓活检：未见肿瘤性病变依据
那么，大家觉得艾琳会不会食管癌呢？我们要做什么检查呢？这么多医院凭什么就这么坚定地认为食管癌？我们一些医生的临床思维出了什么问题呢？还有哪些信息是医生们忽略或者遗漏的呢？
来，让我们一一梳理一下病人的病史，看看患者发病之初的症状是什么？
开始胸背疼痛，多在晨起后出现，后逐渐加重，并逐渐出现吞咽困难及咳嗽
那么，食管癌的首发症状又是什么？
国内文献对于210例早期食管癌的病例分析发现90%有症状，主要有：
大口进硬食时有轻微的哽噎感；
吞咽时食管疼痛
吞咽时胸骨后闷胀隐痛不适感
吞咽后食管内异物感
以上症状轻微，且断断续续发作，每次时间短暂，容易被忽视，大部分进展缓慢。这里要注意艾琳是胸背疼痛，和早期食管癌的胸骨后隐痛不是一个概念。另外艾琳的疼痛是晨起后即出现，与进食没有关系。
那会不会是中期症状呢？我们再来了解一下典型的食管癌的症状是什么：
吞咽困难：这是食管癌患者最主要最典型的症状，通常开始是大口吃硬食物下咽发噎 ，小口慢吃或进半流质无感觉，后来小口进食也发噎，最后只能进流食，甚至喝水也困难。
呕吐：进食呕吐也是常见症状，多发生在梗阻比较重的患者。
胸背疼痛：主要是吞咽食物时有胸骨后沉t理、钝痛和阻塞感，有些是癌表面溃疡被骨酸侵蚀出现疼痛，或者癌外侵或压迫肋间神经导致。
体重减轻。
艾琳不符合食管癌的地方有：胸背疼痛早于吞咽困难，虽有吞咽困难但没有呕吐，更重要的是艾琳才26岁，一个如此年轻的患者且又没有家族史，也没有引发食管癌的高危因素，轻易给出食管癌的诊断过于草率。
另一方面，之前就诊的过程中，也一直没有病理方面的确切证据找到癌细胞或者有肿瘤组织，仅仅只是：
胃镜示“食管溃疡”。病理：见大量中性粒细胞及组织细胞。
之前的多家医院都是围绕着食管病变的影像学表现展开诊断，包括做了PET/C T这样的高端检查，可问题是诊断的金标准是什么？难道是PET/CT 吗？
金主任在和病人交谈的时候了解到，艾琳曾经是一名留学生，在国外学习多年，金主任就和艾琳聊起那段留学的日子。她看到艾琳手机里翻出自己1年前的照片，对照她这几个月来消瘦的程度，那时的她洋溢着青春的气息。年轻女孩子都喜欢自拍，两个留学的女生在大学碧绿的草坪上，笑得灿烂而活泼。此刻面前的女生，比照片上的她，缺了那种火热的生命力。
“她半年前咯血了，据说是肺结核。”艾琳指着室友的照片说了一句。
“开放性结核病人密切接触史？”金医生立刻发现了问题的重点。这个听上去有点意外的病史，之前接诊过艾琳的那些医生显然没有问出来。
马上给艾琳做T-SPOT检查，结果显示强阳性，金医生于是决定安排给艾琳行气管镜检查，结果如下：
病理结果如下：
当然，在气管镜病理结果没有出来之前，金医生就拍板让艾琳服用了四联抗结核方案。同时由于患者有骨骼病变，有医生仍然不敢排除肿瘤的依据，也请其他科的会诊。可是有的科室和金主任的意见颇不相同，比如说骨科。
针对艾琳腰椎的病灶，骨科认为：“影像学上由于病灶播散范围太广而且均集中在椎体和附件，椎间隙没有累及，脊柱结核可能不大。”为了明确诊断，骨科医生建议做脊柱穿刺。可是年轻女孩子都怕痛，纠结这个脊柱穿刺活检，纠结了好些天，这中间又检查了气管镜，没有找到肿瘤的病理依据，也没有在肺里找到抗酸杆菌。
疑难疾病的诊断就是这样，这也有点像，那也有点像，这也不太像，那也不太像。
临床上，我们经常会遇到这种不同医生看法相左的时候，怎么办？听谁的？很多时候我们是听高级别医生的，或者听职务高一级的医生的，可是这一定对吗？
幸运的是，10天之后，艾琳吞咽痛、进食哽咽感明显缓解。时间证明抗结核方案有效！你肯定没有见过这么高兴的“绝症”患者。10天之内，那种生命的活力，重新出现在艾琳的脸上。一洗几个月来的焦虑和绝望。
故事讲完了，医学是“不确定的科学和可能性的艺术”，金医生用扎实的功底和认真负责的态度帮助女孩度过人生危机，重新燃起生活的希望。而我们又能从这个故事中吸取什么教训呢？
首先，做医生一定不能人云亦云，一定要有自己独立思考的能力。不能因为病人在著名三甲医院诊断为食管癌，就不加分析地照搬前面医生的观点，即使这个观点可能是错误的。我强调不管前面医生是什么级别的，只要是诊断没有充分可信的证据，都不要盲从。
其次，临床医生最基础也是最核心的能力仍然是询问病史和查体，不要小看这个能力，这是一个医生综合素质的体现。要会从病史中发现端倪，会善于运用一切科学的临床思维手段去推理分析，也要敢于站在证据的基础上否定那些不合理的诊断。
充分理解各种检查的优势和局限性，例如PET CT，不能因为SUV值高就武断地判断为恶性肿瘤，我们绝不能做检查的奴隶，而应该做它们的主人。
作为临床医生，我们要对于检查手段的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值都要有所了解，从而做出判断。在本例中，金医生看到T-SPOT阳性结果就安排患者服用抗结核药物，理由不仅仅是患者年轻、临床过程不符合食管癌，更是因为年轻人T-SPOT结果具有很高的敏感性和特异性，其诊断价值很大。
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