人体电解质浓度和平衡情况是影响心肌细胞的电生理特性的重要因素，当人体的电解质平衡发生紊乱时，心电图也会发生相应的异常变化。
高钾血症
正常人体血清钾浓度3.5~5.5 mmol/L，高于5.5 mmol/L，称为高钾血症；超过7.0 mmol/L，为严重高钾血症。高钾血症常见于急慢性肾功能不全、尿闭或尿量明显减少时、糖尿病酮症酸中毒、挤压综合征等。静脉输钾过多，肾上腺皮质功能减退、酸中毒等也可发生高钾血症。
1.心电图表现
不同范围的血清钾浓度，患者心电图表现各不相同，主要表现在以下几个方面。
（1）血清钾在5.5~6.5 mmol/L时，心电图表现为T波高耸，QT间期缩短。
（2）血清钾在6.5~7.0 mmol/L时，心电图上表现为QRS时限延长，呈现非特异性心室内传导障碍图形。T波进一步增高变尖，呈帐篷状。
图1 高钾血症致帐篷状T波
（3）血清钾7.0~8.0 mmol/L，心房肌受到抑制，P波振幅减小，QRS增宽更明显。
（4）血清钾高于8.0 mmol/L，心房肌较心室肌对钾更为敏感，心房肌激动已停止，虽然心房肌已被高钾血症所抑制，但窦房结的起搏功能尚存在，此时的窦性激动经过结间束达到房室结进入心室。心电图上P波已经消失，但窦性QRS波群仍规则出现，称为窦室传导节律。
（5）血清钾高于10 mmol/L，心室肌普遍受到抑制，室内传导异常缓慢，增宽的QRS波群与T波融合而呈正弦形。血钾继续升高，出现心脏停搏。
2.处理方法
（1）急性严重高钾血症
既要对抗钾对心肌的毒性，也要迅速降低血钾浓度。
对抗钾对心肌的毒性：立即静脉推注10%葡萄糖酸钙10 ml，于5~10 min注完，如果需要，可在1~2 min后再静注1次，以迅速消除室性心律不齐。因钙的作用维持时间短，故在静脉推注后，接着应持续静脉滴注。可在生理盐水500 ml或5%葡萄糖液中加入10%葡萄糖酸钙20~40 ml静脉滴注。钙对血钾浓度无影响。
降低血钾的方法：主要目的是将血浆与细胞外钾暂时移入细胞内。可静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素，25%~50%葡萄糖液60~100 ml，每2~3 g葡萄糖加胰岛素1 U静脉推注，接着静脉滴注10%葡萄糖液500 ml，内加胰岛素15 U。
滴速：如遇心力衰竭和肾脏病患者，输注速度宜慢；如果要限制入水量，可将葡萄糖液浓度调高至25%~50%。在滴注过程中密切监测血钾变化及低血糖反应。亦可静脉推注5%碳酸氢钠溶液，继以5%碳酸氢钠150~250 ml静脉滴注。此方法对有代谢性酸中毒患者更为适宜。
注意：碳酸氢钠不能与葡萄糖酸钙合用，合用会产生碳酸钙沉淀。对用透析维持生命的终末期肾衰患者效果则不理想。透析为最快和最有效方法，可采用血液透析或腹膜透析。
（2）轻中度高钾血症
首先要去除高钾血症的病因，或治疗引起高钾血症的原因，停止可导致血钾升高的药物，采用低钾饮食，每天摄入钾限于50~60 mmol。阳离子交换树脂以减少肠道钾吸收和体内钾的排出。
低钾血症
1.心电图表现
（1）低钾血症患者常出现U波振幅增大，可达0.2 mV以上，超过T波振幅，U波增高以V2~V4导联最明显，其对诊断低血钾具有相对特异性。
（2）T波低平或倒置。
（3）ST段压低≥0.05 mV。
（4）QTU间期延长。
（5）P波增高。
（6）心律失常：室性早搏、室性心动过速，严重者发生心室颤动。
图2 低钾血症致U波增大
2.处理方法
（1）重症患者：出现心律不齐、快速心室率、严重心肌病、家族性周期性麻痹等，应静脉滴注钾制剂，常用制剂为氯化钾。
静脉补钾过程中应注意：
①尿量每天在700 ml以上，或每小时尿量为30 ml，在补钾过程中应进行严密监测。
②补钾溶液的钾浓度一般为0.3%的氯化钾，每天补氯化钾量一般为3～8 g。在肾功能良好情况下，缺钾严重者每天可补钾240 mmol。
③滴速：以缓慢静滴为原则。补钾速度一般不宜超过20 mmol/h（1.5 g/h）。一般每小时补氯化钾为1 g，严重者可每小时补2 g。
④细胞内缺钾恢复比较慢，在停止静脉补钾后，还应继续口服钾制剂1周，才能使细胞内缺钾得到完全纠正。
⑤对静脉补钾疗效不好，低钾血症难以完全纠正时，应检查血镁浓度。在缺镁情况下，低钾血症难以纠正，补镁后，血钾很快恢复正常水平。
⑥低钾血症合并有低钙血症时，补钾过程中可出现手足搐搦症，此时应给予补钙。对于轻度低钾患者，口服氯化钾缓释片即可。
高钙血症
高钙血症是指血清离子钙浓度的异常升高，血清钙浓度高于2.75 mmol/L，称为高钙血症。血清钙在3.75 mmol/L以上，可发生高钙危象，处理不及时可生命危险。高钙血症常见于原发性或继发性甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤、转移性骨癌、维生素D中毒，静脉补钙过多或过快、甲状腺功能亢进，急性肾功能衰竭多尿期，使用利尿剂等。
1.心电图表现
（1）主要表现为ST段缩短或消失。
（2）QT间期缩短，与ST段缩短或消失有关。
（3）T波低平或倒置。
（4）严重高钙血症患者，PR间期延长，QRS波群轻度增宽。
（5）心律失常：各种早搏，窦性心动过速、房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动等。
图3 高钙血症心电图
2.处理方法
（1）轻度高钙血症：是指血钙浓度在2.75～3.00 mmol/L。高钙血症治疗的目的在于将血钙降低。
（2）中度高钙血症：指血钙浓度在3.0～3.5 mmol/L。主要措施包括：静脉滴注生理盐水扩容，使患者轻度“水化”；如果欲使血钙下降快些，可用袢利尿药（但禁用噻嗪类利尿药）。如有肾功能不全，袢利尿药剂量要大些。静脉滴注生理盐水加用袢利尿药，可使血钙在1～2天内下降0.25～0.75 mmol/L。如果血钙下降不理想，可再加用双磷酸盐口服。
（3）重度高钙血症：指血钙在3.5 mmol/L以上，即高钙危象。不管有无症状均应紧急处理。治疗方法包括：①扩充血容量：可使血钙稀释，增加尿钙排泄。只要患者心脏功能可以耐受，在监测血钙和其他电解质、血流动力学变化情况下，可输入较大量的生理盐水。②增加尿钙排泄：用袢利尿剂可增加尿钙排泄。③减少骨的重吸收：用双磷酸盐以减少骨的重吸收，使血钙不被动员进入血液。④治疗原发性疾病。
未完待续...
来源：心电学
围术期医学论坛（zhwsyxlt）
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