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转自小荷健康App真实医生笔记
【基本信息】男，21岁
【疾病类型】糖尿病，酮症
【治疗方案】静脉补液纠酮，后皮下胰岛素强化治疗
【治疗周期】治疗3个月
【治疗效果】随访患者血糖长期平稳达标
【作者信息】李艳颖 主治医师
一、 初识患者
3月前门诊接诊了一个21岁的年轻小伙，人长得高大帅气，但是神情疲倦，是姐姐陪着来的。他两年前在当地的三甲医院诊断为2型糖尿病，自己没重视，没有规律的进行检查治疗。最近两个月口渴、乏力明显加重，没有发烧、咳嗽、腹痛、腹泻、呕吐，测血糖高达24mmol/L。小便尿酮体三个加号，尿糖四个加号。
患者发病时不到20岁，而青少年发病的糖尿病，尤其是小伙子这种正常体重不胖的，要排除一下1型糖尿病。不管是不是2型糖尿病，现在血糖重度升高且伴有酮症，都要紧急降糖；而且高糖毒性抑制自身胰岛素分泌，就算复查胰岛功能也不会太准确。
血糖在短期内突然重度升高，需要排除掉常见的诱因——感染，小伙子并没有发热、咳嗽、咯痰，没有腹痛、腹泻等感染的迹象，没有明显的炎症灶，查血常规血象不高，没有贫血，无明显异常。他的糖化血红蛋白很高10.9%，血糖24.19mm0l/l，所以推测应该还是长期血糖控制不佳，在近期内因为劳累诱发。需要转至急诊补液纠酮、维持水电解质、酸碱平衡。
在急诊检查了电解质示血钠偏低，血钾、血氯、二氧化碳结合率、阴离子隙在正常范围内。血气分析PH7.4，PaCO₂40mmHg，BE-1mmol/L，大致正常，没有明显的酸中毒。予以补液，在第一小时内约补了1500ml液体，用的是生理盐水，同时小剂量胰岛素降糖，使血糖下降约每小时3-4mmol/L。应用胰岛素后可能导致血清钾浓度大幅度下降，所以同时配上少量的氯化钾，避免低血钾。之后按照每小时500ml左右的速度继续补液，当血糖降至13.9mmol/L改用5%葡萄糖补液，当血糖稳定降至11mmol/L时，停止输液。小伙子在急诊输了大半天，酮体转阴，血糖降至11，又来到门诊，继续应用皮下胰岛素强化治疗，基础加餐时胰岛素的方案控制血糖。
二、治疗过程
小伙子去急诊输液后，虽然血糖降下来，尿酮体也转阴，但是如果不及时的继续应用皮下胰岛素巩固疗效，第二天酮体很可能又重新出现，所以在急诊输液以后来门诊应用了皮下胰岛素治疗。他的糖化血红蛋白、空腹血糖和随机血糖都重度升高，所以考虑用胰岛素强化治疗，迅速解除高糖毒性，可能会逆转一部分损伤的胰岛β细胞。用的是基础加餐时一天四次注射的方法。这种方法虽然注射次数较多，但是能够很好地模拟生理胰岛素分泌的模式，剂量好调整：根据空腹血糖确定基础胰岛素用量，根据餐前、后血糖差距调整速效胰岛素用量。
小伙子既往没有其他疾病史，身体基础不错，对胰岛素的治疗效果非常好。在治疗20天左右时，血糖稳定在达标范围。于是改用德谷门冬双胰岛素，一天两次注射，减少注射次数，提高依从性。同时加用口服降糖药二甲双胍，一天两次服用。又治疗了半个多月，血糖平稳。
考虑到小伙子发病时年龄不到20岁，正常体重不胖，所以在这时查胰岛素C肽兴奋实验来了解他的胰岛功能，结果显示他的胰岛素分泌节律存在高峰延迟，但数值尚可，在外院检查胰岛素相关自身抗体阴性。另外他有糖尿病家族史，还是考虑2型糖尿病。
小伙子极力要求停用胰岛素，而经过检查，他的胰岛功能尚存，于是逐渐减用到停用胰岛素，完全改为口服降糖药治疗。他在服用二甲双胍以后，没有明显的胃肠道反应，所以继用二甲双胍并加量。没有胰腺炎胰腺疾病史，所以加用西格列汀，一天服用一次，比较方便。
同时配合饮食和运动的生活干预。不但宣教糖尿病饮食的原则，而且要细化到每周每天每顿吃什么、怎么吃。跟他具体谈到这些，才发现他以前爱吃高糖高油高热量的食物，而且对糖尿病方面的认识非常匮乏。所以让他按照推荐的食谱吃三餐，一个月以后复查，血糖仍然平稳达标。
三、患者治疗中的注意事项
临床上纠酮的的患者常在急诊输完液以后没有及时用胰岛素皮下注射继续治疗，导致酮体反复出现，所以当时反复对这个小伙子和他的姐姐告知病情，他们输完液就来门诊复诊了。胰岛素强化治疗用了两种类型的胰岛素，有各自的注射笔，一定不要混淆。掌握注射技术，注射部位注意轮换，不能重复使用针头。
在血糖重度升高、酮体阳性的时候是不能剧烈运动的，应该以休息为主，可以适当的做一些轻等强度的活动如散步。在血糖平安达标以后，再加以日常中等强度的运动，或短时间的高强度运动。
四、治疗效果
在停用胰岛素、仅用口服降糖药治疗后2个月，随访血糖仍然平稳达标。一个初诊时血糖20多，酮体3个加号的重度血糖升高的糖尿病患者，治疗初期一个月用皮下胰岛素强化降糖，之后改为口服降糖药，治疗3个月时，仅仅用两种口服降糖药联合降糖，血糖平稳达标，空腹在6以下，餐后在8以下，体重没有明显变化，未出现低血糖、胃肠道反应等不良事件。而且他的生活方式大大改善，从三餐不规律、几乎不运动的方式，逐渐养成了规律进餐、运动，饮食结构合理、搭配丰富的良好习惯。咱们平时说糖尿病管理五驾马车，其中的饮食、运动与药物治疗的地位是同等重要的，不要忽视了饮食和运动的重要作用。
五、患者日常生活中的注意事项
（一）如何运动？
1.家务运动不能代替运动。
2.切莫空腹运动，建议餐后1小时后运动，并随身常备快速补糖食品(如糖块、含糖饼干等)，预防低血糖。
3.运动前将胰岛素打在腹部，而不是四肢。
4.运动带来的不都是益处，不恰当的运动方式、运动强度和运动时间会带来诸如骨骼肌损伤、骨折、关节损伤、皮肤损、低血糖、蛋白尿、眼底出血、心肌缺血等损害。
5.不宜高强度的运动。
6.运动了，不代表就可以随意吃。吃动要平衡。
7.起床时间不宜早于清晨6点，形成习惯。
8.不要盲目运动。根据自己的年龄、病情、性别、体能和自己的兴趣选择近当的方式，一般以有氧运动为主，如:健身操、太极拳、散步、骑自行车、爬楼梯。
9.运动不要没有规律、随心所欲。尽量做到有规律，每周运动时间达到150分钟(即每周运动5天，每次30分钟)即可。
10.运动前需要热身，运动后不要马上休息，避免关节肌肉的损伤。
运动频率和时间每周至少150分钟，1周运动5天，每次半小时。
中等强度运动：快走、空中蹬车、骑车
较强体育运动：健身操、游泳、慢跑
每周2次阻力性肌肉运动：举哑铃、俯卧撑
（二）每日三餐一周食谱(主食分配2两：2.5两：2.5两)
周一
早餐：牛奶250毫升，加燕麦片25克
咸面包105克(熟重)
卤蛋1个
小咸菜少许
午餐：炖牛肉50克，白萝卜100克，油3克
香肠10克，炒油菜150克，油5克
拌芹菜100克，干丝25克
黄瓜50克，西红柿50克，做汤
米饭200克(熟重)
金银卷(面粉加玉米面50克)
晩餐：盐水虾(生重80克)
炒素丁(黄瓜50克，笋丁50克，豆腐干25克，胡萝ト20克)，油7克
烧冬瓜150克，加香菜少许，油5克
发面饼(面粉100克)
小米粥(小米25克)
周二
早餐：油条50克(熟重)
荞麦挂面50克，卧鸡蛋1个，加波菜叶50克
煮青豆25克
小酱黄瓜少许
午餐：红烧排骨(生重50克)，白菜100克，油3克
炒肉末25克，柿椒100克，油5克
炒虾皮5克，菠菜100克，油5克
酸辣鸡血50克，豆腐50克，做汤
米饭330克(熟重)
晚餐：烤鸭(肉50克)
炒豆芽200克，少加韭菜25克，油5克
香椿末50克，拌南豆腐150克，香油2克
烙春饼(面粉100克)
红豆粥(大米加红豆25克)
周三
早餐：牛奶250毫升
麻酱咸花卷150克(熟重)
茶鸡蛋1个
爆腌黄瓜50克
午餐：炖肉末25克，雪里红50克，豆腐100克，油5克
炒圆白菜150克，木耳10克(干重)，油5克
菜包子(面粉100克，肉末50克，白菜馅适量)
紫米粥(紫米25克)
晚餐：炒肉丝50克，水发海带丝100克，少加胡萝丝，油10克
熬小白菜100克，海米10克
拌小萝卜100克
米饭200克(熟重)
玉米面发糕75克(熟重)
周四
早餐：馄饨(面粉50克，肉末25克)
芝麻烧饼75克(熟重)
拌芹菜50克，素鸡50克（豆制品）
午餐：炒面条(生面条175克，肉末25克，鸡蛋1个，菠菜150克)
油10克
烧小萝ト150克，加青蒜，油5克
熬酸菜100克，冻豆腐100克
爆腌黄瓜
晚餐：清炖鸡块(肉50克)，白菜100克
炒肉末25克，柿椒100克，豆腐干25克，油5克
麻酱10克，拌菠菜150克
米饭260克(熟重)
馒头35克(熟重)
周五
早餐：牛奶250毫升
两面发糕150克(熟重)
黄瓜丝50克，拌豆腐100克
午餐：炒饭(熟米饭330克，香肠10克，鸡蛋1个，黄瓜100克，胡萝ト20克)，油10克
炒香菇(干重)5克，油菜200克，油5克
拌小萝卜100克
冬瓜100克，加香菜，做酸辣汤
晚餐：白切鸡70克(带骨)
炒木耳(干重)10克，小白菜200克，油5克
拌水发海带100克，少加胡萝ト20克
花卷150克(熟重)
玉米面粥(玉米面25克)
周六
早餐：豆浆400毫升
小笼包(面粉100克，肉末50克)
爆腌黄瓜100克
午餐：汆丸子50克，小白菜100克
炒圆白菜150克，素鸡25克，油5克
素烧冬瓜150克，加香菜，油5克
米饭200克(熟重)
花卷75克
晚餐：酱猪肝、口条(生重50克)
炒芥兰200克，油5克
葱花烧豆腐100克，油5克
烙饼105克(熟重)
小米粥(小米25克)
周日
早餐：牛奶250毫升
黑面包150克(熟重)
鸭蛋1个(带売60克)
午餐：煎带鱼(带骨80克)，油5克
炒口蘑(湿重)20克，油菜心200克，油5克
拌黄瓜100克，腐竹20克
花卷105克(熟重)
龙须面25克，加西红柿50克
晚餐：红烧肉50克，大白菜100克，油5克
烧西葫芦150克，油5克
海米5克，熬小白菜100克，豆腐50克
米饭330克(熟重)
六、医生感悟
这个小伙子在跟他讲解了糖尿病饮食和运动注意后，他才知道自己日常生活中有很多错误的认知。所以在宣教糖尿病饮食和运动时，除了讲解基本的原则，还要细化，最好是有具体的运动方式和频次，及详细的食谱供患者选择和参考，这样患者才能有章可循。运动应该采用有氧运动和无氧运动、也就是增肌运动结合。肌肉是代谢血糖重要的器官和场所。应该根据自己的血压心脏等情况，选择适合自己的、能够长期坚持的运动方式。
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