超敏c反应蛋白及中性粒细胞偏高（红细胞沉降率和C反应蛋白）

医脉通导读

红细胞沉降率（ESR）和C-反应蛋白（CRP）是炎性标志物，门诊和住院医生已广泛使用这两个指标。了解它们的生理意义可帮助临床医生正确应用。例如，纤维蛋白原（ESR间接测定）比CRP有更长的半衰期，所以ESR有助于监测慢性炎症，而CRP在诊断和监测急性炎症治疗反应中作用更大，如急性感染。很多因素可导致ESR和CRP水平错误性的偏高或偏低，注意这些因素对于正确的诊断很重要。

摘要

炎症过程与急性时相反应蛋白产生变化有关。这些蛋白的血清水平在炎症反应阶段或增加或减少。在临床环境下，这些蛋白质常用作炎症生物标志物，其中包括有助于红细胞沉降率（ESR）的纤维蛋白原和C-反应蛋白（CRP）。ESR和CRP是全科医生和专科医生在门诊和住院环境中最常用的两种实验室检测指标。

红细胞沉降率

ESR是指在抗凝血的血沉管垂直静置，红细胞在1小时末下降的距离。1897年，EdmundFaustyn Biernacki首次报道ESR及其意义，他观察到不同个体之间血液沉降的速度不同，血液中红细胞数量较少的血液沉降更快，沉降速率取决于血浆纤维蛋白原水平。他还指出，与高纤维蛋白原水平（如风湿热）相关的发热性疾病患者的ESR较高，而去纤维蛋白血中的ESR较低。1918年，瑞典血液学家Robert Sanno Fåhraeus介绍了孕妇和非孕妇红细胞沉降率差异，认为该检测可能是怀孕指标。1921年，瑞典内科医生Alf Vilhelm AlbertssonWestergren博士发表了他对肺结核患者红细胞沉降的观察结果。Westergren定义了ESR测试标准，而Westergren测量ESR的方法至今仍被广泛使用。在现代医学中，ESR测试有时被称为Fåhraeus-Westergren测试。

ESR的生理意义

红细胞聚集受红细胞表面电荷和周围血浆介电常数的影响，后者取决于血浆蛋白的浓度和对称性。带负电荷的红细胞倾向于彼此排斥，但当带正电荷的不对称蛋白质的出现时，将促进红细胞凝集和叠连，使红细胞聚集物下降更快，提高ESR。纤维蛋白原是一种主要的急性时相反应产物和一种高度不对称的蛋白质，对ESR的影响最大。

高浓度的免疫球蛋白也会增加红细胞聚集。免疫球蛋白G（IgG）是合成率最高、含量最丰富的不对称蛋白，不同类别的免疫球蛋白的半衰期为7至21天。纤维蛋白原的半衰期约为100小时。因纤维蛋白原和免疫球蛋白是影响ESR的两种主要蛋白质，并且都具有相对长的半衰期，所以在炎症消退后，ESR在数天至数周内仍然升高。

假性结果

非炎症因素也会影响ESR。红细胞的形状和大小以及血液粘度均能影响红细胞聚集。随着血细胞比容降低（即贫血），血浆向上流动增加，红细胞聚集物下降更快，增加ESR。对于红细胞增多症，红细胞的增多降低了红细胞聚集物的紧密度，减缓了ESR。镰状细胞和大小不均匀的红细胞形成聚集体的倾向减小。因此，在这些状态下ESR也会降低。由于高分子蛋白质的存在促进红细胞聚集，因此低氧或低纤维蛋白原血症患者以及低丙种球蛋白血症患者在发生活动性炎症时可能具有假性ESR结果。静脉免疫球蛋白（IVIg）治疗具有抗炎作用，但通常随着血清IgG的增加，ESR也增加，如IVIg治疗川崎病患者便会出现这种情况。

C-反应蛋白

CRP最初是由Tillet和Francis于1930年在肺炎链球菌肺炎患者的血清中发现的。他们观察到病人血清中的沉淀物，并指出，随着病人康复，沉淀物减少。他们认为，沉淀物的产生是肺炎链球菌细胞壁C-多糖反应的血清蛋白有关，因而血清中的蛋白质命名为“C-反应蛋白。”

测量CRP的方法

在定量方法发展之前，CRP只是被报道“存在”或“不存在”。最终，更精确的定量方法被开发出，目前最常用的是比浊法。该技术通过测量CRP特异性抗体聚集物的光散射，15至30分钟就能产生结果。如今，高灵敏度检测方法甚至用于检测低水平的CRP，有助于确定心血管风险，尤其是成年人群。

CRP的生理意义

CRP在肝脏中合成，由细胞因子，特别是白细胞介素（IL）-1β，IL-6和肿瘤坏死因子（TNF）刺激。在炎症或损伤发作后4至6小时内增加，每8小时增加一倍，在36至50小时达到峰值。由于半衰期短（4-7小时），血浆浓度仅取决于合成速率；炎症消退后，CRP水平迅速下降。

假性结果

CRP由肝脏合成，肝功能衰竭可能影响CRP的产生。在Silvestre等一项小型研究中，尽管暴发性肝衰竭患者有重度脓毒症，但CRP水平依然下降显著。作者提出，在暴发性肝衰竭患者中，CRP更多的用于肝功能异常的标志物，而不是感染。

ESR和CRP之间的差异

CRP水平比ESR下降更快，在组织损伤消退后3至7天可恢复正常，而ESR可能需要数周才能恢复正常。因此，CRP适合监测“急性”疾病活动，如急性感染（例如，肺炎，眼眶蜂窝织炎）。相反，ESR有益于监测慢性炎性，例如系统性红斑狼疮或炎性肠病。如上所述，许多因素可影响ESR的增加或减少，而CRP不太可能受到影响（除肝功能衰竭的情况）。另外，ESR需要新鲜的全血标本，而检测CRP可以使用储存的血清或血浆样本。CRP随年龄的变化极小，而ESR随年龄增长而上升，女性通常比男性高。

ESR和CRP的临床应用

ESR和CRP均缺乏特异性和敏感性，且它们并不应用于诊断任何感染性或炎性疾病。但是，使用正确可作为良好临床病史和体检的补充，它们在临床实践中起着重要作用。因报告单中CRP以mg/L或mg/dL为单位，在解释CRP结果时必须认真小心。

感染

新生儿临床和实验室检测指标中，可能不会有典型的脓毒症表现（例如，发烧和白细胞增多）。CRP可用于确定是否开始使用抗生素。许多医学中心的常见做法是使用高CRP水平作为新生儿败血症临床诊断的辅助手段，从而允许临床医生能够在等待培养结果的同时开始经验性抗生素治疗。监测CRP水平趋势，也可确定治疗反应，特别在临床难以评估治疗效果时。Benitz等一项关于新生儿的研究，建议至少间隔24小时，检测两次CRP水平，若8至48小时测量值＜10mg/L，则认为不太可能是细菌感染。作者指出，正常初始CRP的敏感性不高，不足以证明停止使用抗生素的合理性，因此他们建议至少间隔24小时检测两次。虽然高CRP阳性预测值低，但在新生儿败血症的情况下，具有高阴性预测值（即，阴性值有效排除败血症）比高阳性预测值更重要。新生儿CRP值假阳性，在临床上开始经验性抗生素治疗比未能给予败血症婴儿这样治疗更能接受。

通常，急性细菌感染CRP水平可升高至150至350mg/L，而急性病毒感染通常与较低水平相关。值得注意的是，由腺病毒，流感病毒和巨细胞病毒引起的无并发症的感染CRP水平也可能与高达100mg/L。Sanders等在2008年系统研究了CRP诊断婴儿和儿童严重细菌感染的准确性，通过分析六项研究，当CRP用于区分严重细菌感染和良性或非细菌感染时，灵敏度为0.77和特异度为0.79。该研究认为，CRP是发热儿童严重细菌感染存在（或不存在）的中度和独立预测因子。

ESR常与白细胞计数一起被用作诊断和监测小儿骨髓炎和化脓性关节炎。很多临床医生在诊断和整个抗生素治疗中同时参考ESR和CRP。在诊断时，两种标志物趋向于显著升高。但在治疗过程中，CRP比ESR下降得更快，使其成为用于监测感染性疾病治疗反应的更有利的工具。

炎症性疾病

ESR和CRP也被广泛用于评估和监测炎症和自身免疫疾病。两种标志物在川崎病中几乎总是升高，但两种标志物升高程度有一些差别。建议在疾病初次呈现时检测。川崎病治疗几天内，CRP水平通常能恢复正常。CRP水平持续升高表明炎症持续进行，可能需要额外治疗。如上所述，使用IVIg治疗会导致ESR升高， 因此，CRP是监测使用IVIg治疗的患者炎症活性的更好标志物。

CRP是诊断和监测克罗恩病最敏感的标志物，但已发现其在溃疡性结肠炎中较不敏感。炎症性肠病患者的CRP持续升高超过45mg/L表明炎症不受控制，而且有患结直肠癌的风险，可能需要进行结肠切除术。一些临床医生建议，在患有溃疡性结肠炎的儿童中，一旦确定ESR和CRP与疾病活动的相关性，就没有必要同时监测两个指标，因为监测一个指标就可以。

ESR可用于确定类风湿性关节炎，风湿性多肌痛和颞动脉炎的炎症活动情况。然而，临床和放射学已经证明，CRP与类风湿性关节炎有更强的相关性。风湿性多肌痛和颞动脉炎几乎总是与ESR＞50mm/hr相关。

ESR与系统性红斑狼疮（SLE）患者的耀斑更好地相关。SLE的患者CRP水平通常仅表现为轻微至中度升高，除非他们同时感染。一些临床医生建议同时参考ESR和CRP，可以帮助区分SLE患者病情正在恶化（具有高ESR，但CRP仅有轻度升高）还是感染（CRP显著升高）。然而，必须指出，即使没有并发感染，如果患有浆膜腔积液或糜烂性关节炎，SLE患者CRP水平也可能会升高。

结论

ESR和CRP均在临床实践中发挥重要作用。在某些疾病中，相对于另外一个指标，其中一个可能是更有利的工具。重要的是需要注意建议同时检测这两种指标的情况，及在什么情况下，这样做是多余的。最重要的是，必须不要忘记这些指标只能用作临床病史和体检的辅助手段。

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