空腹17.7mmol/L,糖化13.6%,尿蛋白4 ,是糖尿病肾病吗?应该怎么治疗?

天津市泰达医院 李青

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没有尿蛋白可以排除糖尿病肾病吗(空腹17.7mmolL尿蛋白4)(1)

李医生您好。我今年5月确诊了糖尿病。当时空腹17.7。合并酮中毒、脂肪急性胰腺炎。糖化13.6。尿蛋白4 尿糖4 尿酮体4 隐血1 红细胞18。在院治疗后 尿蛋白1 隐血 红细胞阴性。最近在家空腹血糖 4.2-6.0 餐后血糖 5.0-6.7 服用2g二甲双胍。尿蛋白弱阳性-1 (自己试纸测试)。去医院查肾医生说可能是糖尿病肾病。我看您的文章重点提过糖尿病肾病发布基本在糖龄5-10年并且伴有明显的眼底病变。我查过眼底没异样。三多一少症状也在近半年才出现。请问我这个有可能是肾病吗?应该怎么治疗?

一、肯定是糖尿病,也肯定是肾病,但不一定是糖尿病肾病

1、糖尿病的诊断标准是:空腹血糖≥7mmol/L;或者餐后2小时血糖≥11mmol/L;或者随机血糖≥11mmol/L,符合其中一条就诊断。

他的空腹血糖17.7mmol/L,肯定是糖尿病,而且尿酮体4 ,已经出现了糖尿病的急性并发症糖尿病酮症,病情比较严重了。

此外,糖化血红蛋白是被糖“毒化”的血红蛋白,血红蛋白的寿命是3个月,所以糖化血红蛋白反映3个月的平均血糖水平,正常值是6.5%(或者7%)以下。他的糖化血红蛋白13.6%,说明他的糖尿病不是现在发生的,而是有很长时间了。

2、肾脏病的诊断标准比较复杂,但不同时间两次尿蛋白阳性可以诊断为肾脏病。他最初尿蛋白4 ,后来1 ,再后来是微量蛋白尿,可以肯定是肾脏病。

没有尿蛋白可以排除糖尿病肾病吗(空腹17.7mmolL尿蛋白4)(2)

但他未必是糖尿病肾病。

3、糖尿病肾病

糖尿病肾病是糖尿病导致的肾病,二者有因果关系。

根据2007年NKF-KDOQI的《糖尿病肾脏疾病临床诊断建议》,以下情况可以诊断为糖尿病肾脏病:

糖尿病存在大量白蛋白尿;

或者糖尿病人出现微量白蛋白尿,同时存在糖尿病视网膜病变;

或者1型糖尿病病程超过10年,并且出现微量白蛋白尿。

符合其中一点便可诊断。

但是,2012年NKF-KDOQI《糖尿病肾脏疾病临床诊断建议》修订版指出,伴以下情况应考虑到可能存在非糖尿病原因:

没有尿蛋白可以排除糖尿病肾病吗(空腹17.7mmolL尿蛋白4)(3)

①无糖尿病视网膜病变;

②肾小球滤过率(肾功能)过慢或过快下降;

③蛋白尿急剧增多或肾病综合征(尿蛋白定量超过3.5g/d,血浆白蛋白低于30g/d);

④顽固性高血压;

⑤肾沉渣活动表现,比如出现肾性血尿;

⑥存在其他系统性疾病的症状或体征;

⑦普利类或沙坦类降压药开始治疗后2~3个月内肾小球滤过率下降超过30%。

这位患者虽然有糖尿病和蛋白尿,但没有糖尿病视网膜病变,所以无法肯定他的蛋白尿是由糖尿病引起。

如果糖尿病人蛋白尿没有合并有糖尿病视网膜病变的话,临床上最好诊断为糖尿病合并肾脏病。如果非要搞清楚病因,在没有禁忌证的前提下,可以做肾穿刺活检以明确诊断。

肾活检是诊断糖尿病肾脏病的金标准,可以一锤定音。

二、为什么非要明确是糖尿病肾病还是其他原因的肾病?

临床发现,一部分糖尿病出现了蛋白尿,不是因为糖尿病肾病,而是慢性肾小球肾炎,比如IgA肾病、膜性肾病等;或者既有糖尿病肾病,同时又合并有慢性肾小球肾炎。

糖尿病肾病是禁止使用激素治疗的,因为激素会加重糖尿病。而慢性肾小球肾炎往往需要使用激素治疗,因为肾炎大多是自身免疫损伤造成的,激素抑制自身免疫,可以有效治疗肾小球肾炎。

如果不明确原因,就无法精准治疗。所以,糖尿病人出现蛋白尿最好要明确原因。

如果糖尿病合并慢性肾小球肾炎怎么办?

出现这种情况,如果确实具备使用激素指证的话,那只能一边使用激素,一边强力控制血糖。

三、糖尿病肾病或者糖尿病合并肾脏病如何治疗?

2017年发表于《美国临床肾脏病学杂志》(Clinical Journal of the American Society of Nephrology)的一项研究显示,糖尿病肾病患者中约10%进展为尿毒症(终末期肾脏病),而90%会先于尿毒症死于其他原因。在这些死亡原因中,心血管疾病死亡约占1/2,感染死亡约占1/3。

没有尿蛋白可以排除糖尿病肾病吗(空腹17.7mmolL尿蛋白4)(4)

糖尿病肾病心血管疾病高发的原因,除了血糖高之外,还与高血压和高脂血症等心血管危险因素密切相关。

所以,糖尿病肾病的治疗,除了严格控制血糖之外,严格控制血压和血脂同样重要。

2012年肾脏病学界最具影响的指南之一KDIGO指南就糖尿病合并慢性肾脏病患者的降压治疗方案明确推荐:

1、如果尿微量蛋白肌酐比值<30mg/g,血压>140/90mm Hg时,使用降压药;

2、如果尿微量蛋白肌酐比值>30mg/g,血压>130/80mm Hg时,使用降压药;

3、无论血压水平如何,如果30mg/g≤尿微量蛋白肌酐比值<300mg/g,建议使用普利类或沙坦类降压药。

4、无论血压水平如何,如果尿微量蛋白肌酐比值>300mg/g,推荐使用普利类或沙坦类降压药。

所以,糖尿病人一旦出现蛋白尿,应首选使用普利类或沙坦类降压药,这两类药除了降压之外,还有降尿蛋白和心、肾保护作用。但这两类药不能联合使用。

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此外,大量研究已经明确证实,新上市的列净类降糖药(SGLT2抑制剂)在降糖的同时,也有降尿蛋白作用,以及大幅度降低糖尿病肾病患者血肌酐加倍、发展到尿毒症和肾脏或心血管死亡风险的作用。通俗的说,也有降尿蛋白和心、肾保护作用。

列净类降糖药,也是自沙坦类降压药之后近20年来,第一次被发现具有肾脏保护的一类药物。

总而言之,除了针对不同的病因有不同的治疗之外,糖尿病肾病和糖尿病合并肾脏病的基本治疗措施是一样的,那就是以列净类降糖药(卡格列净、达格列净、恩格列净)联合普利类降压药或者沙坦类降压药(缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、氯沙坦、阿利沙坦、奥美沙坦)作为基础用药,这两类药有异曲同工、优势互补之妙。

在以上治疗方案的基础上,再根据病情选择其他药物治疗,比如联合其他类的降糖药、其他类的降压药和使用他汀类降脂药等。

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