手术笔记分享

01

脾脏的解剖及应用

Anatomy and application of spleen

脾切除的绝对适应症是什么(脾脏的应用解剖以及脾切除术)(1)

脾切除的绝对适应症是什么(脾脏的应用解剖以及脾切除术)(2)

脾脏是一个富于血供的实质脏器,质软而脆,呈暗红色。脾脏位于左季肋部深处,在胃的左侧,膈肌下方,约与第10肋平行。整个脾脏被第9、10、11肋所掩盖。

脾动脉来自腹腔动脉,进入脾门前分上下两支或上、中、下三支再分为二级或三级分支进入脾门。

脾静脉约2~4支,盘绕伴行于脾动脉前后,在脾门外汇流成主干。

脾切除的绝对适应症是什么(脾脏的应用解剖以及脾切除术)(3)

外形似蚕豆,外侧膈面呈圆穹状,内侧脏面微凹,内前缘有切迹。

胃脾韧带:脾脏内侧前方与胃大弯之间,内有胃短动、静脉和胃网膜左动、静脉;此韧带的上段往往较短,使脾脏上极与胃底大弯侧十分靠近,手术切断此韧带时,稍有不慎,容易损伤胃壁。

瞩脾韧带:脾脏上极后方与厢之间。

脾结肠韧带:脾脏下极与结肠脾曲之间。

脾肾韧带:脾脏内侧包围着脾蒂,与左肾前的后腹膜相连.

脾胰韧带:在脾蒂浅面覆盖着的部分后腹膜,脾蒂包含有脾动、静脉,脾门淋巴结以及伴随血管进入脾门的交感神经和迷走神经纤维等.

胰尾常伸人脾蒂,紧贴牌门,在行牌切除术钳夹处理脾蒂时,常易损伤。

在脾动脉与脾静脉间有一个大血窦;脾脏又是体内最大的淋巴器官,约占全身淋巴组织总量的25%,内含大量的淋巴细胞和巨噬细胞,其功能和结构上与淋巴结有许多相似之处,故脾脏又是一个重要的免疫器官。

脾脏的生理功能

脾切除的绝对适应症是什么(脾脏的应用解剖以及脾切除术)(4)

一、造血:

胚胎发育早、中期,脾脏是生成各种血细胞的造血器官。到第21周其造血功能被骨髓代替。在严重贫血、某些白血病、破坏血细胞的药物中毒及某些传染病时,脾脏可重新造血,成为髓样化生。

二、储血

脾脏通过血窦发挥储血作用。正常人的脾脏体积小,储血量估计仅40ml左右,因此并无重要意义。但当脾脏显著肿大时,其储血量即增加。

脾切除的绝对适应症是什么(脾脏的应用解剖以及脾切除术)(5)

脾切除的绝对适应症是什么(脾脏的应用解剖以及脾切除术)(6)

三、过滤:

每天大约有350L血液流经脾脏,它能对血液的内容作选择性的过滤。正常成人、每天经脾脏约清除20g红细胞。

四、免疫功能:

脾脏参与免疫涉及特异性、细胞和体液的防御反应。一个正常的脾脏可贮存血小板循环总量的1/3,并于需要时将其释放入血液循环。

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02

脾切除术

Splenectomy

适应症

脾切除术的适应范围很广,如用以治疗脾功能亢进、脾破裂、脾游走、皮囊中、脾肿瘤、脾动脉瘤和脾脓肿等。

脾切除的绝对适应症是什么(脾脏的应用解剖以及脾切除术)(8)

脾切除的绝对适应症是什么(脾脏的应用解剖以及脾切除术)(9)

由于脾脏是一个富于血供的实质脏器,因此即使脾包膜或脾实质轻微损伤,多数情况下也很难止血。

术式

全脾切除术

通常所说的脾切除术既是指全脾切除术

部分脾切除术

由于脾切除后易发生严重的全身感染,因此近年来提倡尽可能保脾的部分脾切除术,有专家认为,为了保留脾脏的免疫功能,必须保留1/4~1/2的脾实质。

脾修补术

在外伤性脾破裂中,未损及脾门时可行此术式

脾切除术用物准备

(仅供参考)

敷料:剖腹包、中单、手术衣、开刀巾

器械:剖腹器械、开胸器械、框架拉钩、大盆、(备胃肠包)

一次性物品:输血器2、吸引器2套、负极板、消融电极、10号、20号刀片、1/4/7号丝线、6×14小圆针、7×17中圆针、10×28大圆针、10×28大角针、10×40肝针、3-0可吸收缝线、无菌贴膜、乳胶管2根、引流袋2个、伤口敷料、标本袋、皮吻、无菌贴膜、灯把套、纱布垫等。

仪器:电刀、吸引器装置、升温毯、输液加温仪、恒温箱、超声刀。

体位用品:麻醉架、约束带、体位垫

脾切除的绝对适应症是什么(脾脏的应用解剖以及脾切除术)(10)

麻醉方式:气管插管全身麻醉

脾切除的绝对适应症是什么(脾脏的应用解剖以及脾切除术)(11)

手术体位:仰卧位,左腰背垫一软垫

脾切除的绝对适应症是什么(脾脏的应用解剖以及脾切除术)(12)

脾切除的绝对适应症是什么(脾脏的应用解剖以及脾切除术)(13)

脾切除的绝对适应症是什么(脾脏的应用解剖以及脾切除术)(14)

切口的选择:一般可采用左上腹旁中线经腹直肌切口

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手术步骤及配合

1

消毒铺巾,连接连线。

洗手护士提前15~20分钟上台与巡回护士清点用物,协助医生消毒铺巾,连接固定连线个吸引器。

2

取左上腹旁正中切口,逐层切开进入腹腔

递20#刀片,经腹直肌内外缘之间切开皮肤,递弯钳、纱布、电刀逐层切开皮下组织,腹直肌前鞘,后鞘,腹膜。

3

腹腔探查

递纱布垫保护切口,探查脾脏,肝脏,胃,膈肌及相邻器官,用吸引器吸净腹腔内积血,盐水纱布拭血。

4

游离结扎脾结肠韧带,游离脾下极

递长镊,直角钳分离、长组织剪剪断,7*20圆针4号丝线结扎或缝扎。

5

游离结扎脾胃韧带,结扎胃短血管,达脾上极

递长弯钳、直角钳分离、钳夹,长组织剪剪断,7*17圆针4号丝线结扎或缝扎。

6

游离结扎脾膈韧带,脾肾韧带,脾胰韧带

递长镊,直角钳分离、长组织剪剪断,7*20圆针4号丝线结扎或缝扎。递长镊夹持热大纱垫填塞脾床以垫高脾和压迫止血。

7

将脾托出腹腔,分离脾蒂,结扎脾动静脉

递大弯钳及脾蒂三叶血管阻断钳钳住脾动、静脉及脾蒂,15号刀片切断,7号丝线结扎,近侧断断6*17圆针4号丝线贯穿缝扎。

8

详细检查创面,彻底止血

递长镊,取出填塞于填塞于脾床纱垫,长弯钳钳夹出血点,4号丝线结扎或缝扎,少量渗血则更换热盐水纱垫。

9

冲洗腹腔,放置引流管自腹壁戳洞引出

递温盐水冲洗,吸引器吸净,干净纱垫拭干,于左膈下放置一条多孔胶管引流。

10

缝合腹直肌后鞘及腹膜

递中弯钳数把提起腹膜,0号可吸收线连续缝合。

11

缝合腹直肌前鞘

递0号可吸收线连续缝合。

12

冲洗切口

递生理盐水冲洗,吸引器头吸引,更换干净纱布。

13

缝合皮下组织

递碘伏水冲洗伤口,递无齿镊,9*28圆针1号丝线间断缝合,再次清点物品数目。

14

缝合皮肤,覆盖切口

递有齿镊,10*28角针1号丝线间断缝合或皮肤缝合器缝合,递消毒钳夹持乙醇棉球消毒皮肤,纱布,棉垫,敷贴覆盖切口。

03

常见并发症

Syndrome

腹腔内大出血

一般都在术后24-48小时内发生。最常见的原因是膈面严重渗血,脾蒂结扎线脱落,或术中遗漏结扎的血管出血。

预防措施:术中反复顺序检查膈面、脾胃韧带结扎端,侧腹壁,后腹膜以及脾蒂和胰尾等处有否出血点,严格止血。

膈下脓肿

脾切除后1~2周内,病人常有低温,一般不超过38.5℃。但如术后高热不退,或在术后1周后,体温降而复升,不能简单地视为脾切除热。多于膈下积血或感染有关。

预防措施:严格止血,处理脾蒂时避免挫伤胰尾,以及术后在膈下常规放置有效的引流,及时引流尽脾窝的积血,都是预防膈下脓肿的有效措施。

血栓—栓塞性并发症

一旦发生于某些部位的血管,如视网膜动脉,肠系膜静脉,门静脉主干等,会造成严重后果。这一并发症的发生与脾切除后血小板计数急骤增多有关。

预防措施:多数主张对脾切除后血小板计数超过1000~2000*10⁹/L,应用肝素等抗凝剂作预防治疗。如果血栓-栓塞性并发症发生,就应该用抗凝治疗,并治疗休息,还可加用阿司匹林、双嘧达莫等药物。

-END-

笔记分享

来源:无影灯下的深情

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