低钠血症的定义为血清钠水平＜135mmol/L，是常见的电解质异常现象，但在临床中，患者情况复杂，且治疗方法各异，低钠血症的诊断和管理常常具有挑战性。
2022年7月14日，韩国肾脏病学会发布了低钠血症的诊治指南，本文将其指南中的推荐意见进行了编译，以飨读者。
诊断
首先，需对低钠血症进行分类，根据血清钠的水平分为轻度（130~134mmol/L）、中度（125~129mmol/L）和重度（＜125mmol/L）。根据患者的临床症状分为无症状（无明显症状）、中度症状（恶心而不呕吐，意识错乱，头痛，嗜睡，全身无力，肌痛）和重度症状（呕吐、惊厥、昏迷等）。并根据病情发展时间分为急性（＜48h）和慢性（≥48h）。在临床中，可根据低钠血症诊断流程图（图1）进行患者分类。
图1低钠血症诊断流程
备注：1.SIAD：抗利尿激素分泌异常综合征
建议1：对于低钠血症患者，进一步通过测定肾脏尿酸排泄分数（FEUA）是合理的，可以进一步鉴别患者是否为抗利尿激素分泌异常综合征（SIAD）或利尿剂诱导的低钠血症（E）。
重点：
①SIAD患者的FEUA明显高于利尿剂诱导的低钠血症患者；
②如果将利尿剂分为噻嗪类和强效利尿剂的话，SIAD的FEUA值与噻嗪类相似。
建议2：没有足够的数据建议使用和肽素和尿钠的比值来评估患者容量状态（I，非常低）。
重点：
①和肽素在低钠血症的患者中广泛存在，与渗透压的关联并不紧密；
②与原发性精氨酸加压素（AVP）分泌过多的患者相比，继发性AVP分泌过的患者的和肽素和尿钠的比值较高。
治疗
在确定了低钠血症的临床症状和持续时间后，应按照以下流程（图2）进行治疗。
图2低钠血症的治疗流程图
建议3：对于有中/重度临床症状的低渗性低钠血症患者使用快速间断推注高渗盐水的方式进行治疗。
重点：在治疗症状重度低渗性低钠血症时，应注意以下4点：
①与缓慢持续输注相比，快速间断推注高渗盐水可在12h内有效缓解症状；
②与缓慢持续输注相比，快速间断推注高渗盐水可在1h内快速矫正血钠水平；
③与缓慢持续输注相比，接受快速间断推注高渗盐水的患者再次发生低钠血症的风险较低；
④与缓慢持续输注相比，接受快速间断推注高渗盐水的患者发生渗透性脱髓鞘综合征（OSD）和死亡风险无显著差异。
建议4：严格评估轻度低钠血症的发生原因，并管理相关病因，改善临床结局（E）。
重点：
①与血钠水平正常的人群相比，轻度低钠血症患者的死亡风险增加；
②无明确证据表明，纠正低钠血症本身可改善患者的重要临床结局；
③目前，没有足够的数据支持，仅通过口服或注射高渗盐水可改善轻度低钠血症。
建议5：
①建议使用Vaptan治疗心力衰竭伴高容量型的低钠血症，可快速纠正低钠状态（B，中度）；
②不推荐合并肝硬化的容量型的低钠血症患者使用Vaptan（E）。
重点：
①较少有研究评估Vaptan 袢利尿剂治疗心力衰竭伴高容量性低钠血症，因此专家专门对此进行了评估；
②与单独使用袢利尿剂相比，Vaptan 袢利尿剂的治疗方案可更好地纠正患者的血清钠离子水平；
③与单独使用袢利尿剂相比，Vaptan 袢利尿剂的治疗方案不会增加肾功能恶化的风险；
④在生存获益方面，单独使用袢利尿剂和Vaptan 袢利尿剂之间无显著差异；
⑤Vaptan 袢利尿剂的治疗方案可能导致肝硬化患者的肝脏疾病进展。
建议6：建议对中/重度低钠血症的SAID患者使用Vaptan治疗（B，低）。
重点：
①对于SAID患者而言，没有直接比较Vaptan和利尿剂疗效的试验，因此比较了Vaptan与安慰剂/限水之间的疗效；
②与安慰剂/限水相比，Vaptan对SAID患者的钠离子校正方面，具有有益作用；
③与安慰剂/限水相比，Vaptan不会增加SAID患者钠离子过高的风险；
④与安慰剂/限水相比，Vaptan不会增加SAID患者的生存获益。
建议7：根据患者的个体情况决定低钠血症患者是否使用去氮加压素。
重点：
①没有证据表明有有效的方式可以预防去氮加压素的过渡校正（高钠血症）；
②低钠血症患者使用去氮加压素可能并不会增加过渡校正的发生风险，但证据级别较低，难以得出有效结论；
③与未使用去氮加压素的患者相比，使用去氮加压素可能会增加患者的生存期限，但证据级别较低，难以得出有效结论。
建议8：对于脑病患者，合理化的个体治疗方法包括输注高渗或等渗氯化钠溶液、口服氯化钠或氟氢可的松（E）。
重点：
①脑病患者发生低渗性低钠血症的原因多种多样，包括SIAD、脑性盐耗和皮质醇分泌不足；
②目前没有足够的证据表明，包括生理盐水在内的晶体溶液可以有效纠正脑病患者的低渗性低钠血症。
建议9：
①为了预防低钠血症，我们建议对住院儿童患者（1个月以上，18岁以下）使用等渗液体作为维持液体治疗（A，高）；
②由于新生儿有发生高钠血症的风险，因此，无数据支持使用等渗液体作为维持液体可以预防此类人群的低钠血症（I，中度）。
重点：
①对于1个月以上，18岁以下的儿童和青少年，使用等渗溶液或低渗溶液都可以预防低钠血症，且发生高钠血症的风险相似。
②对于1个月以下的新生儿而言，等渗溶液可以有效预防低钠血症，但发生高钠血症的风险高于低渗溶液。
参考文献：
1.Lee Y, Yoo KD, Baek SH,et al. Korean Society of Nephrology 2022 Recommendations on controversial issues in diagnosis and management of hyponatremia. Kidney Res Clin Pract. 2022 Jul;41(4):393-411.
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