（为了说明问题，文中有展示术中场景，请读者自行注意）
前言：随着高分辨率CT检查的普及，越来越多的肺结节被发现。2022年ESMO大会于2022年9月9日-13日以线下（法国巴黎）结合线上的方式举行，在当地时间11号上午的口头报告专场，广州医科大学附属第一医院梁文华教授口头报告了一项关于肺癌筛查的研究进展。该研究是以社区为基础的大规模低剂量螺旋CT（LDCT）筛查项目，研究者调查了相关风险因素以期能用于早期肺癌的筛查。研究者筛选了2015年至2021年期间入组的受试者。符合条件受试者来自广州地区4个社区的40-74岁居民，排除标准为过去5年内诊断为肺癌的患者。共筛选查了11708例受试者，包括 5452名男性和 6256名女性，中位年龄为59（IQR，51-65）岁。共有200例（1.7%）受试者诊断出肺癌，其中172例（86%）处于0-I期。分别有37例（19.6%）、105例（55.6%）确诊病例符合NCCN和中国筛查指南的标准。也就是说在40-74岁的普通人群中肺癌的检出率高达1.7%！这是不得了高的数据，当然好在其中大绝大部分是处于0-I期的。也就是早期肺癌，其中大部分是需要手术治疗的，可能也有部分可暂时随访观察。这就涉及到肺癌的微创手术。当然现在肺癌的微创手术已经非常普及，但对于到底何为微创，我们应该怎么来理解和把握微创手术。个人觉得还非常值得讨论与商榷。今天试图从我从事胸外科26年的经历与认知来掰扯下这个话题，希望能对结友们以及普通大众有所裨益。
一、什么是肺微创手术？
从广义的角度来讲，所有减少手术创伤、缩短住院时间、促进快速康复、利于机体功能恢复或锻炼，甚至减少住院费用等方面都可以算是微创。但在临床上，狭义的肺微创手术，主要是指手术切口的缩小，对胸壁损伤的减少，以及由此带来的住院时间缩短。如果我们放一张图，就能很直观的发现胸腔镜微创手术与传统开胸手术都不一样。当然，对于肿瘤的根治性切除来讲、治疗效果来讲，不管微创手术、胸腔镜辅助小切口手术或者常规开胸手术，都应该没有明显的区别，手术操作本身的安全性，是微创做不下来，改为小切口辅助，小切口辅助还是不能做，可以再改为常规的开胸手术。所以，常规开胸手术是基础。
上图左侧示全胸腔镜手术，右侧示常规开胸手术，而术后的缝好的切口便会让人震惊：
上图示医生手术时的场景，眼睛是盯着电视屏幕看的，双手通过专用的器械在胸腔内操作。
在具体的切断与缝合过程中，我截取了自己手术录像的相应图片，用来说明这一问题：
以上三图均示切割缝合器通过相应结构，夹闭后即可激发完成切断与两侧残端的缝合。而要做到器械能够通过相应结构的组织间隙，就需要用超声刀或长电凝的钩配合吸引器将旁边的组织以及淋巴结切开及剔除。
胸腔镜肺微创手术根据结节的大小、部位、形态以及进展快慢等的不同而有不同的手术方式。最常见也是最主要的，包括肺楔形切除术、肺段切除术以及肺叶切除术。若肿瘤影响到主支气管则可能需全肺切除，影响到叶支气管开口则可能需肺叶袖式切除术，同时在需要的情况下清扫纵隔及肺门淋巴结。下面是一张简单自制的示意图，希望能让大家明显不同术式的区别：
而下图是单孔胸腔镜手术时的切口：
其实单并不是一个小孔，而是一个小的切口，一般在3厘米左右，多不长于4厘米，有时也可能只有2厘米许。下图是手术缝合好切口后的情况：
上图示单孔胸腔镜手术后留置细管，当然视情况不同，也可能留置的管子会比这样粗，但多在术后几天内就可拔除，恢复比较快。
上述的基本介绍是我们最所容易理解，也是最为狭义意义上的肺微创手术。但微创是不是只指切口的缩短缩小，以及引流管更细、拔除引流管更早呢，显然不能这么狭隘的来理解。我的想法还有以下这些方面，我们来一一掰扯下。
二、推迟手术加到机体上的创伤也是微创的范畴
我早在几年前看到邱斌教授的朋友圈，其中有句话就是说“推迟机体的创伤也是微创”。当时就觉得这话说的太有道理了。比如检查发现肺结节，考虑原位癌，要不要尽快手术？在十来年前，无疑是要肺叶切除并清扫淋巴结的，因为这是早期肺癌；在几年前，大部分医生是主张亚肺叶切除并淋巴结采样的，因为发现原位癌不可能转移，但为了符合指南精神，仍采几组淋巴结以便有理由说明自己注意到淋巴结情况，并有依据；在近几年，特别是2021年WHO把原位癌剔除出肺癌范畴后，如果确定原位癌是可以观察的，它都不算是癌了呀。但病理与临床有个脱节的地方是，术前怎么来确定它是原位癌？因为病理诊断原位部，穿刺标本都不行，要全部肿瘤组织取材，确定没有其他类型的成分，而不手术切下来，如何来确定？况且不同病理类型之间有影像上的交叉，无法仅凭影像来判定为原位癌（点击阅读：个人观点（2021.5.11）：原位腺癌不是癌，对临床影响几何？）。但我想我们能够确定的是：如果考虑原位癌，可以先随访，不急着手术，随访到有风险了再干预。这就是推迟加到机体上的创伤，也是微创！
就如上图，原位癌虽然有个“癌”字，我们可比作已经是个人，但他只是襁褓中的婴儿，没有破坏力，也没有危险性，能安全随访，等他成为有一定破坏力后再来抓住他，关到牢里去。
三、所谓精准却并不更加微创的手术方式
我一直认为，对于磨玻璃为表现的早期肺癌，当它是腺体前驱病变或微浸润性腺癌的阶段时，危险性是低的，也不可能转移，只局限于病灶局部。这我们可以看它们的定义：（1）非典型性腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）。AAH 至少为一种肺腺癌的癌前病变。AAH 常在 0.5cm 以内，CT 扫描常以磨玻璃样改变为特点。镜下组织学表现在肺泡结构完好，肺泡上皮增生呈一致的立方形或矮柱状，有轻度非典型性，核仁缺乏或模糊。（2）原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）。AIS 是 2011 年提出的新概念，定义为≤3cm 的单发腺癌，癌细胞局限于正常肺泡结构内（附壁型生长），由Ⅱ型肺泡上皮和（或）克拉拉细胞组成。AIS 细胞核异型性不明显，常见肺泡间隔增宽伴纤维化。AIS 手术切除无病生存率为 100%。（3）微浸润性腺癌（micro-invasive adenocarcinoma，MIA）。MIA 定义为≤3cm 的单发腺癌，界限清楚，以附壁型生长为主，浸润癌形态应为附壁型以外的其他形态，浸润间质最大径≤5mm，除外脉管侵犯、胸膜侵犯及肿瘤细胞气道内播散等危险因素。肺内多灶发生的腺癌也可适用于 MIA 的诊断，前提是除外肺内播散的可能。MIA 如果完整切除，总体 5 年生存率为 100%。那么对于病理是以上这三种类型的肿瘤范畴的病灶，显然是不需行肺叶切除的，当然因为位置的关系，没法亚肺叶切除，只能切肺叶的除外。目前我们要思考的是：这些类型的结节是不是要采取所谓的精准的肺段切除或联合亚段切除来治疗呢？我们来看下面的示意：
假如右上叶有一结节，是纯磨玻璃，位于可楔形切除的位置：
如果做右上叶楔切、右上叶前段切除以及右上叶切除，需要离断的地方分别如下：
上图示局部楔形切除，绿色实线示大致的切缘
蓝色箭头示右上叶前段切除时拟切断的支气管处
上图示右上叶切除时拟离断的支气管处
假如病灶确实只位于局部，是腺体前驱病变或微浸润性腺癌，当然不可能有肺内的气腔播散，也无肺门、纵隔淋巴结转移，也无第12-14组的淋巴结转移的，那么以上三种手术切除的方式从治疗效果上来看显然是没有区别的。为什么指南推荐优选肺段，因为要循证依据！但近年大量增多的肺磨玻璃结节，其实已经使得肺癌的疾病谱发生了变化，不能用传统肺癌的观点来理念来对待现在的早期肺癌。如果病灶位置合适，何必舍弃局部楔形切除而选肺段切除呢？因为在治疗效果相同的前提下，肺段切除与肺楔形切除不管在风险、费用、术后恢复、肺功能切除范围等方面都有明显不同。简单的问题复杂化难道会对患者有利？所以对于位于肺外周、能够行楔形切除的肺结节，病理是不典型增生、原位癌或微浸润性腺癌的，选用肺段切除或联合亚段切除，相较于肺楔形切除，就不是最为微创，而是楔形切除更妥当些。当治疗效果一样，不选简单而选复杂术式，就像买东西只选贵的，不选对的一样。
四、过早过度干预不是微创
在多发结节检出越来越多的情况下，我们通过以往的大量科普文章与病例分析知道磨玻璃结节为表现的早期肺癌相对惰性、发展慢、危险性低，有很长的观察窗口期。从概念上，不典型增生和原位癌已经剔出肺癌范畴（临床仍难以完全割离）、微浸润性腺癌也不可能转移，所以假定有办法术前真的确定是不典型增生或原位癌，根本不需要切除（实践中做不到，我只是说从事情本身的事实方面来说事），而若微浸润性腺癌，也是局部切除就治愈。也就是说，基本没有实性成分的磨玻璃结节，没有高风险影像特征时并不是一定要尽早手术干预的。许多朋友会说“那难道等转移再手术吗”，我不是这意思！不急着手术，仍是要持续关注的，有风险了仍是主张干预的。
因为磨玻璃结节有的会在几年人进展，也有的5年、10年都没有显著的进展，所以我早在几年前就提出磨玻璃为表现的肺癌可能是不同于传统肺癌的一类新的疾病，我们需区别对待（点击阅读：个人观点(2020.6.21):以磨玻璃为表现的早期肺癌，其生物学行为可能有别于传统肺癌，中国可以做的更多！）。所以当病灶仍在AAH、AIS阶段时，并不一定要尽早进行干预，对病人说：反正迟早要开，不如早开！这是对肺结节认识不够的时候的说法，因为它们术后病理确实是属于恶性范畴的。但随着对肺结节认识的加深，并对其生物学行为有了更多了解之后，假如医生告诉结友们，很淡的纯磨，考虑癌前病变的也要早点手术，就有忽悠病人之嫌。结友们要提高警惕，因为随访很安全！
就如上图，如果这种子条件不成熟，它不发芽呢！
五、对多发磨玻璃结节追求一网打尽不是微创
对于不典型增生、原位癌、微浸润性腺癌以及贴壁生长型浸润性腺癌基本上切除即治愈，这是没有多少异议的。所以表述为多原发早期肺癌一网打尽即根治很大程度上就是这么回事。可我一直觉得，对于磨玻璃结节为表现的早期肺癌，我们要关注的不是能不能根治的问题、也不是会不会复发的问题，而是在日后的随访中会不会再新发？这是问题的关键！当致病原因未明，也无法去除，当患者年纪还轻，日子还很长，当他肺上目前已经长了三、四处，五、六、七、八、十来处结节，多为早期或早早期肺癌（包括不典型增生、原位癌、微浸润性腺癌等），谁能说他不会长第十一、十二，乃至十三、十四、十五六七处？其实在我看来，这并不是可不可能的事，基本上是必然的事！当我们在跟踪随访这种病人5年、10年后，再来看之前的一网打尽不是笑话吗？打的尽吗？而且只要手术切除肺组织都会对机体造成创伤，我们说亚肺叶切除能更好保护肺功能是相对于肺叶切除说的。达五、六处，七、八处的楔形切除与肺段切除难免仍会对机体造成创伤，影响肺膨胀与肺功能。关键是这些不典型增生或原位癌是否真的必须到了该切除的时机。另外还有一点，肺部多处手术后产生的疤痕与术后切割缝合器钉匣的存在会不会影响日后新发结节的观察？肺部没有动过手术，CT能展示肺结节的大小、密度、轮廓，有没有恶性征象等信息。但术后切缘处、疤痕区、局灶肺不张或积液区域如果再有新发结节，这将极大影响观察阅片。这时候如果有结节，会要到随访明显增大或影像甚为典型才发现。假定此前切了结节是原位癌，现在术区有新发磨玻璃结节，但因术后改变不能及时发现，或看出有结节，但因疤痕影响难确定，随访到混合磨玻璃或实性并有明显恶性特征后才再干预，治疗效果如何？有没有可能捡了芝麻丢了西瓜？所以我总想：以磨玻璃结节为表现的早早期肺癌，病理上绝大部分为不典型增生、原位癌或微浸润性腺癌，风险低、发展慢、随访窗口期长，而肺组织切除后不能再生、只能代偿。我们应该只需持续关注，去除有风险的病灶。对于3、5处，6、7处以及部分10来处的结节，追求一网打尽不是不能，而是不必！当然多达10几、20几处或几十处，满布两肺的多发结节，那也是任谁也无法通过外科切除手段打尽的！追求一网打尽的微创手术并不是真正的微创！
如上图这个病例，追求都切除有意义吗？
六、对于纯磨玻璃结节，过早采取消融等非外科手术治疗就是微创吗？
我们先来看纯磨玻璃结节生物学行为好到什么程度：一是AAH、AIS或MIA手术后5年生存率均100%，这是国家卫生健康委的肺癌诊疗指南说的。其次我们之前数次引用的这篇文章：这篇2021年6月份发表于Translational cancer research (IF=1.241)的文章带来了磨玻璃结节表现的浸润性腺癌IA期的5年术后无复发证据。
研究来自于上海市肺科医院放射科。纳入273例肺纯磨玻璃结节患者，术后证实为浸润性肺腺癌(IAC)。排除了术后病理为原位癌(AIS)和微浸润腺癌(MIA)的患者。这些浸润性腺癌，按照大小分为A组：10mm及以内；B组：>10－20mm；C组：>20－30mm；D组：>30mm。见下图：按直径大小分为纯磨玻璃结节为浸润性腺癌的ABCD组
首先，这273例患者中，女性患者的数量为男性的2倍，但是随着结节增大，男性患者占比开始升高。这可能意味着，男性患者的纯磨玻璃结节虽然总体患者数量比女性少，但发展速度可能较女性快。术后的病理类型和预后为本文重点:术后ABCD四组均以贴壁型为主要病理类型，少量腺泡型及乳头型，没有不良的实体型和微乳头型出现。而术后的5年复发率观察发现，ABCD四组均无一例患者出现复发。也就是说，这项研究中，磨玻璃表现的肺结节，直径即使超过了30mm，而且术后病理为浸润性腺癌，术后5年依然几乎不会复发。
那么，惰性到如此，预后好到如此的肺磨玻璃结节，难道有必要在期仍是不典型增生或原位癌阶段赶紧予以消融或其他局部治疗措施来把它消灭在萌芽状态吗？如果这种结节不干预，只随访，也5年或10年都不一定会变，即使有所进展再干预，也是干预即治愈，那还有必要及早干预吗？我想并非必须的。不是说一根针，没有切口，就必定有必要越来越早对肺磨玻璃结节进行干预。目前对于消融或SBRT的共识或指南又是如何的呢？我们来看其表述：
我们先来看看中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（2021版）对立体定向放疗（SBRT）是怎么说的：
不适合手术或拒绝手术的早期非小细胞肺癌，指南是推荐首选SBRT的（因为循征依据方面的关系）。最主要用于：1、不能耐受手术的（包括高龄、严重内科疾病的没有淋巴结转移的T1-2病灶者）；2、可手术但拒绝手术的。后面两条分别是：3、无法取得病理但影像学明确，又有多学科讨论及家属充分知情同意；4、相对适应证。AAH、AIS或MIA显然除了肺功能不能耐受以外，并不在此列。
消融呢？消融又如何？肺癌的消融治疗还没有指南，国内有专家共识，共识是怎么说的呢：
共识说除了外科手术，SBRT与消融技术也是肺结节的治疗手段。SBRT主要用于不能耐受外科手术的早期肺癌患者。而用于GGN的研究较少，还缺乏足够的证据支持SBRT用于拟诊GGN型肺癌的治疗。
消融作为外科手术的补充，适应证包括：1、病理证实AAH、AIS、MIA、IAC周围型GGN，且不能耐受手术或术后再新发生拒绝手术、多发GGN以及重试焦虑；2、拒绝活检及手术，而又极度焦虑。总体上，消融治疗还是要严格掌握适应证，只针对不能耐受或不愿意外科手术的患者，作为外科技术的补充。对于这一条，我作为外科医生来看，AAH、AIS都是低风险，不需要过早干预的，所谓的焦虑最主要是看接诊的医生是怎么说的，如果从希望病人消融或手术的角度去谈，夸大了磨玻璃结节的危险性，鼓动患者干预，患者就焦虑；如果告诉病人磨玻璃结节非常惰性，随访时间窗非常宽，可安全随访，有变化再考虑干预肯定来的及，那么患者就会更改对待。这里还有个需要注意的是：消融需要病理证实是AAH、AIS、MIA、IAC周围型GGN，但病理的要求又是诊断AAH、AIS、或MIA要完全取材，不能是穿刺或其他取到的小标本。这其实是相互有矛盾，或临床难以真正实施的。
所以，对于非常惰性，本不必积极干预处理，随访5年、10年了不一定进展的肺结节进行积极的消融或其他局部非手术的局部干预处理并不一定是必要的。进行了虽是微创，但对于没必要干预的病灶进行干预，从另外意义上来说，也不是微创。
感悟：
近10多年来突然检出的大量肺结节，其中很大比例是磨玻璃结节，病理上以不典型增生、原位癌或微浸润性腺癌为主，它们的生物学行为非常惰性、有很长的观察时间窗，真有进展再进行干预处理也有100%的5年生存率（临床治愈）。真正的微创绝不仅仅是切口的缩小或小于肺叶切除的所谓精准肺段切除，而是“能随访的先随访、能段切的不切叶、能楔切的不段切”这样的理念深入人心，对于多发结节的处理以及消融等非外科手术方法的介入干预，更要注意时机以及必要性方面的考虑。以病人为中心考虑临床问题，尽量减少创伤的同时，推迟创伤以及和必须干预时，辅以当前的器械进步与手术理念的更新运用才是真的微创。
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