血栓，就像河道内的沉积物。
它阻断水流，沉积得越久，粘附性越强，甚至与河道融为一体。
血栓形成1-2天后，就开始“变异”，医学术语叫“机化”。
半年以上的血栓，变成了白色纤维条索，与血管壁亲密无间。
通常，两岁（已经形成2年）的血栓，能疏通已是极限。
21年的血栓，还有治吗？
当患者与医生决定拼力一搏，又会遇到哪些惊险？
21年的“陈年老栓”
褚韬（化名）是一名小有名气的书法家。
21年前，他曾经患过一次脑梗，后来恢复得很好，仍能写一手好字。
在旁人看来，褚韬和健康人无异。只有褚韬自己知道，他每天头脑昏沉，不够清爽。写字时，总感到右手有些笨拙。
他的妻子也敏感地发现，自从脑梗后，褚韬说话时经常“找不着词儿”，表达不准确。
一个多月前，褚韬又一次脑梗。在当地医院检查，发现左侧颈内动脉闭塞。求治未果后，他找到河南省人民医院脑血管病复合手术外科亚专科主任薛绛宇。
薛绛宇仔细研究病人资料，从颈内动脉起始点，到颈内动脉海绵窦段，闭塞长达十几厘米。并且颈总动脉上一点儿残端也没留下，说明已闭合了很久。
真正的血管闭塞时间往往难以准确判断，临床多根据临床症状及影像学检查推测闭塞时间。
每次查房，薛绛宇都不厌其烦地追问：从21年前的发病，到一个多月前的发病，中间有没有过任何一次特别的症状发作？
薛绛宇十分希望，褚韬在几个月前、半年，或一年左右曾发作过脑梗，那样的话，颈内动脉闭塞的时间可能只有半年或一年，手术开通的可能性较大。
如果颈内动脉真的闭塞20余年了，谁知道那根“血管”会变成什么样子，大概变成一根塑料绳了吧！
令薛绛宇失望的是，他每次都得到的回答都很明确：第一次脑梗在21年前，第二次在1个多月前。中间20余年里，没有任何特别的症状发作。
看来，这真是一个“陈年老栓”啊！
再通血管希望渺茫
用杂交手术治疗慢性长节段颈动脉闭塞，薛绛宇是国内的翘楚。他还曾专门研究过血栓随时间发生的“变异”。
病理学教材上说，血栓存在较长时间后会发生机化（由肉芽组织逐渐取代血栓的过程）。
在血栓形成后1~2天，已开始有内皮细胞、成纤维细胞和肌成纤维细胞从血管壁长入血栓，并逐渐取代血栓。
较大的血栓，约2周便可完全机化，此时血栓与血管壁紧密黏着不再脱落。
但半年以后、一年甚至两年、三年或更久呢？血栓是什么性状？完全与血管浑然一体了，还是怎样？
这一点，目前世界上还没有任何教材或文献提到。
薛绛宇自己每取出血栓，会对它的性状和成分进行仔细研究，并总结出了一些心得。
他发现，半年以后的血栓，基本就机化成纤维条索，像一根硬硬的塑料绳。
两年以后的，还没有在临床碰到过。
慢性颈动脉闭塞后的治疗很多，可以选择药物治疗、颅内外搭桥、血管再通治疗（介入治疗、CEA，或复合手术）。
其中，血管再通是一种积极的治疗，目的是恢复血流，改善组织灌注；但其中也蕴含着一定的风险，如高空走钢丝，需要医患的相互信任。
血栓闭塞血管时间越长，开通成功率越低。随着时间延长，血栓可能延续，血管内血流减少后血管壁塌陷，闭塞段纤维化，导致术中导丝通过时更难找到真腔，更容易出现夹层。
术中发生不可预知情况多，可能会遇到血栓脱落，术后高灌注出血，手术相关的低灌注梗塞，再通血管远期闭塞等并发症。
照目前的推测，褚韬的血栓很可能已经“21岁”了，这么长时间的血栓，目前世界上没有任何文献记载过。手术完全是未知的，有可能是一场徒劳无功的折腾。
信任和绝处逢生
薛绛宇把情况向褚韬和他妻子充分说明清楚。令他意外的是，患者与妻子强烈要求手术。
原来，褚韬的妻子曾经两次脑动脉瘤破裂，都是薛绛宇手术治愈的。夫妻俩给了薛绛宇极大的信任，请求他主刀手术。
在医患的同心协力下，手术开始了。
薛绛宇先按照常规为褚韬切除了颈动脉硬化斑块。果然，在斑块以远的血管腔内，是陈旧的、完全机化的血栓，坚韧，几乎无色透明，像一根实心的硅胶塑料棍儿。半年以内的血栓绝不可能机化成这样。
薛绛宇心里一沉：完蛋，手术要失败！20多年的血栓，已经“长”在了体内，根本取不出来。
河道里沉积物堵住水流，不一定非要取出啊，把沉积物打通了，水流过去不就行了？
陈旧血栓也不一定非要取出体外啊！薛绛宇转念一想，干嘛不试试介入方法呢？
他用摄子提着血栓一头，用显微剥离子小心地分离出机化血栓与血管内壁之间的界面，再用一个超滑的直径0.035英寸的泥鳅导丝顺着剥出来的缝隙往上捅，竟然捅上去十几厘米！
有门儿！缝合切口，更换微导管、微导丝，沿着刚才泥鳅导丝的通道，一口气打通闭塞血管，再用几个支架首尾衔接，放置血管内，全程覆盖机化血栓，把血栓压在血管壁上，以免将来血栓消融时脱落栓子。
这根血管就这么神奇地开通了！
“头脑特别清楚，困扰20年的头脑昏沉现象不见了，一些怎么都想不起来的往事，能想起来了！”褚韬术后说。
“他的语言表达变得更准确了！”褚韬的妻子说。
磁共振灌注成像也证实，褚韬脑供血显著改善。
“估计你的‘右手笨拙’也会消失，希望你的书法艺术更上层楼！”薛绛宇对他说。
薛绛宇从这次手术中悟出了不少临床心得。
首先，颈内动脉闭塞后，患者可以很长时间有比较高质量的生存，但也不是完全没症状，只是症状太轻，不见得要手术处理。患者即使有比较好的侧支循环，血管闭塞的一侧仍然可能再次发生脑梗。哪怕血栓形成、血管闭塞几十年，血管壁的解剖层次并没有消失，给手术留下了机会。
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-总第146期-
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