肾活检是许多肾脏疾病诊断的重要工具，也能提供指导临床治疗、判断疾病预后和揭示肾脏疾病发病机制的重要信息。近日，《美国肾脏病学会杂志》（AJKD）发表了2022年核心课程之一——肾活检方法。课程讨论了肾活检组织的分配和处理注意事项，并介绍了一系列肾损伤模式的鉴别诊断，以及对特定病变的解释说明，以达到准确的最终诊断。
组织取样、分配和处理
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取样
①样本量：诊断时须获得足够的样本量。对于涉及少量肾小球的局灶性病变，需要对25个肾小球进行光学显微镜（LM）检查，才能有＞95%的机会发现病变。对于节段性病变，当可用的肾小球数量有限时，准备连续切片对增加识别活检组织的任何此类病变的可能性至关重要。诊断的最小样本量随具体诊断而有很大差异。当样本包括来自2个不同皮质部位的至少7个肾小球时，移植诊断最为准确。对于大多数需通过LM检查来评估病变的严重程度和分布时，需要8~10个肾小球。另外，针头规格对取样有很大影响。尽管通常使用18或19G针头，但它们提供的样本非常小、窄，可能导致制片及诊断困难。
②取样位置：合格的肾活检标本应包括肾皮质、皮髓交界部位，保证有足够的肾小球、肾间质以及血管。但在局灶节段性肾小球硬化（FSGS）中，近髓肾小球是最早发生节段性硬化的部位，该区域应包含在取样中以便进行最佳检测。
③组织分割：解剖显微镜可用于识别含有肾小球的皮质实质，或在无任何视觉引导的情况下，分取1mm3的组织块（可切取 3~4 块以确保有肾小球），并置于戊二醛中进行电子显微镜检查（EM）。应在干净的表面（如蜡板）用锋利的刀片切割组织，避免挤压组织变形。
④组织处理：不应使用镊子，可通过让组织粘附在一根细木棒上进行操作，然后将其放入固定剂中。避免用被固定物污染的手术刀或剃刀接触组织。
2 组织分配与固定剂
对肾活检的充分评估包括LM、免疫荧光（IF）或免疫组化（IHC）以及EM。LM和IF或IHC被认为是移植活检的标准，在许多情况下，重复活检只需LM，且最好使用IF对冰冻组织进行C4d染色。但AJKD课程建议移植活检包括在第一次活检中为EM分配组织，因为EM可能在评估肾移植物功能障碍方面提供意想不到的价值。
①LM：对于大多数鉴别诊断，皮质的最大部分应放置在LM固定剂中。这些固定剂包括福尔马林、多聚甲醛或不太常见的含酒精的Bouin或Zenker固定剂。若打算观察尿酸盐晶体，则优选乙醇。
②IF：IF组织应包括一小块皮质，通常为3~4mm。IF组织可直接冰冻或放置于Michel固定剂中运送至实验室。
③IHC：用IHC在福尔马林固定的组织上对沉积的免疫球蛋白和补体进行鉴定，可取得良好效果。如果组织长时间处于固定剂或石蜡包埋中，则可能无法达到理想效果。
④EM：EM分配的1mm小块皮质最好直接放置在戊二醛中。
3 组织处理
①LM：LM组织经处理、脱水和包埋在石蜡中，获得多个2.5~3μm厚度的连续切片并染色。常规染色项目包括苏木精&伊红（H&E）染色、高碘酸雪夫（PAS）染色、Jones染色和Masson三色染色。制作LM切片通常需5个小时的处理、切片和染色时间。
②IF：制作切片，并用丙酮固定，采用荧光素标记的抗体对IgG、IgA、IgM、C3、C1q和/或C4、κ和λ轻链、纤维蛋白原以及白蛋白进行染色。制作IF载玻片需1~2小时的处理、切片和染色时间。
③EM：EM组织经过处理并嵌入塑料、硬质固定剂中，厚切片用甲苯胺蓝染色，以确定要切割的特定区域，有助于将薄切片放置在网格上进行EM检查。通常需要2个工作日来处理样本并制作用于超微结构检查的薄片。
肾损伤模式：活动性病变和慢性病变
肾小球活动性病变包括系膜细胞增生、毛细血管内细胞增多、纤维蛋白样坏死伴结构破坏、胶质母细胞瘤（GBM）破裂以及核碎裂。新月体是毛细血管壁损伤后的反应。早期病变主要是壁上皮细胞增生，后来有炎症细胞和纤维组织涌入。新月体分为细胞性（活跃）、细胞纤维性（活跃及慢性）或纤维性（慢性）。肾小管间质活动性病变的特征是水肿、炎症浸润，常伴有肾小管炎以及变异性淋巴细胞、浆细胞和/或多形核白细胞。血管活动性病变包括内膜肿胀坏死、血栓形成和炎症（血管炎）。
肾小球慢性病变包括节段性或全身性硬化和纤维性新月体。硬化症的诊断需结合IF和EM检查以及临床症状。肾小管间质慢性病变包括间质纤维化和肾小管萎缩，两者通常同时发生。淋巴细胞浸润发生在纤维化区域，是瘢痕形成过程的一部分。血管慢性病变包括中膜增生、透明变性以及内膜或中膜纤维化。向心性内膜增生（“洋葱皮样”病变）提示与慢性内皮损伤相关的损伤，如硬皮病或严重高血压。
特定病变类型
IF（或IHC）、EM和LM检查对于确定病变的性质和发病机制至关重要。特殊染色剂可用于确定增殖的GBM是否可能是由于免疫复合物沉积造成的。另外，一些染色剂（如PAS）可以突出显示毛细血管内大型融合沉积物或免疫复合物堆积，如狼疮性肾炎或冷球蛋白血症性肾小球肾炎（GN）。IF评估可确定病变是否由免疫复合物或其他沉积物介导。EM有助于确定任何沉积物的特定部位、特征性质、GBM异常、足突消失以及其他异常，如小管或间质。LM与IF和EM以及临床病史的相关性对于病变最佳诊断极为必要。
参考文献：Najafian B, Lusco MA,Alpers CE, et al. Approach to Kidney Biopsy: Core Curriculum 2022[J]. Am JKidney Dis. 2022 Feb 3:S0272-6386(21)00948-3.
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