在上一篇文章中，我谈到了日本对经方“真武汤”的实践，比如大塚敬节先生，用“真武汤”治疗慢性腹泻，成绩斐然。当然在日本，用“真武汤”治疗慢性腹泻并非大塚敬节的发明，矢数有道这样用，龙野一雄也这样用，即使在剂量极其微小的情况下（原方一两按现在的1.3克换算），也有很好的效果。
大塚敬节先生总结了他的经验：
有时用“人参汤”（注：也就是“理中汤”）后反而腹泻，给予“真武汤”有效。许多的场合难于判断应该用“人参汤”还是“真武汤”，但对于慢性腹泻，“真武汤”证比人参汤证多见。
一些朋友反对这种用法，他们认为脾胃虚弱，容易出现泻利、肢冷证者，当用“真武汤”这种说法是错误的，认为这种情况应该属于理中汤证，可是铁的事实在这儿，许多用理中汤无效的病例，用真武汤却好了。
我在临床中也经常遇到这种情况，患者长期腹泻，脐下可闻及肠鸣音，肚子咕噜咕噜地响，大便溏，身体虚弱，脉弱无力，已碾转求医多年。我一看他们以前的处方，人参，白术，干姜，甘草可以装几箱子。但，效果不佳，而且人参吃多了，还会出现腹胀。
所以，我觉得应该正视日本人的实践——就是治疗慢性腹泻时，“真武汤”确实可以用于理中汤无效时。他们的医案有一个好处，就是几乎不作假，而众所周知，中国八十年代后的医案可信度非常低，这我就不详谈了。
那么，此间的奥秘是什么呢？
我们还是回到原文去看看。
少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，《真武汤》主之。方十五。[316]
茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两（切） 附子一枚（炮，去皮，破八片）
右五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。
——伤寒论，第316条
少阴病，二、三天还是不好，到了四、五天，腹痛，小便少，四肢沉重疼痛，开始腹泻，这是有水气的原因。患者也有出现咳嗽的，小便不少，但腹泻的，也有呕吐的。
出现慢性腹泻，最关键的原因是，人体处理“饮食”的“分别失调”。
以中医的角度来看，人体脏腑处理饮食有两个阶段。
第一阶段，是把饮食及体内的产物分为对身体有用的“清”和无用的“浊”。这阶段若失调，比如“清”得不到补充，人就越来越虚弱，“清”，补充太过，就会出现营养过剩。这个阶段的失调多是“脾胃失调”引起的。
第二阶段，是对“浊”的处理，就是把“浊”分成大便，小便两部分，若处理不当，该去膀胱的，去了大肠，也会出现腹泻，这个阶段的失调多是“小肠失调”引起的。但是这个阶段的失调不会导致人越来越虚弱，因为“清”已经被吸收了。所以很多慢性腹泻的患者，精神还是不错的。
理解这两个阶段，也许就能理解为什么“真武汤”能治疗部分顽固的“慢性腹泻”。
“真武汤”是“桂枝去桂加茯苓、白术汤”的变方。
“桂枝去桂加茯苓、白术汤”是治疗人体内“水湿四泛”的方子，当然水湿泛滥的程度远没有“真武汤”证严重，仅仅是“心下微满痛”及“小便不利”，还没有到“小便不利，四肢沉重疼痛，浮肿”的程度。
“桂枝去桂加茯苓、白术汤”用了擅于祛湿，利小便的“铁三角”：芍药，茯苓，白术。
芍药促进肌、肉中湿气的回流；白术祛除心下饮，健脾燥湿；茯苓，可以祛除胸中之饮，也能祛除肾水，提高膀胱的气化功能。三药合用，可以导流心下，胃肠间的水饮，通过膀胱排除。
真武汤保留了“桂枝去桂加茯苓、白术汤”中鼓舞胃气，促进胃气生成的“生姜”，以及祛湿，利小便“铁三角”，加上了能振奋、鼓舞胃、肾阳气的“炮附子”。
“生姜，附子”，温补胃肾之阳，病痰饮者，当以温药和之，通过阳气温化水饮，这是解决慢性腹泻，肠间水停的根本之道。“芍药，茯苓，白术”则引导心下，肠间水饮随小便而出，从而让患者恢复第二阶段，对“浊”的处理能力，于是慢性腹泻自然可以慢慢痊愈。
在实践中，我很少使用“理中汤”治疗慢性腹泻，理中汤中有人参，干姜，治疗虚羸，胃寒的能力是很不错的，但是它治疗“停水”的能力不如“真武汤”，因为理中汤中没有利小便铁三角，也没有附子。而且人参贵嘛，贵的药物我不喜欢用。慢性腹泻多有“停水”，有停水，应该首选真武汤。
不过，学习真武汤，取其方意即可。有时患者畏寒，肢冷的情况不重，温补脾胃，我就不用附子，用山药，莲子，再加祛湿，利小便铁三角，几剂下去，患者的腹泻，便溏情况也会大为改善。有时我还喜欢寒温并用，用点蒲公英，久病必瘀，蒲公英又能消瘀，又能清肺，是“清道夫”般的角色。想想看一条水沟，如果只是将水蒸发，却不清扫，那么污垢也不会消失啊！
最后谢谢大家，用周末宝贵的时光，陪伴我浸溺于经方之中，感谢你们辛苦的阅读。
更多中医经典，关注医师黄继斌
,
