周逊 肾内科主任医师
近日笔者收治了一位经体检检查出的慢性肾衰竭患者，姓钱，年龄只有32岁，是一位男公务员。在体检之前的相当长时间内，钱先生身体上未出现异常情况也从未感觉有哪里不舒服，无水肿也无血尿等与肾病有关的异常表现，也无腰痛、乏力及头痛头昏等其它不舒服感觉。直到一个月前单位组织职工体检时，才发现血肌酐达197μmol/L，同时还有高血压（BP 152/94mmHg）、蛋白尿（尿PRO 2 ）及双肾偏小与内部结构紊乱（彩超检查显示的结果）等。入住医院后，经过我们作进一步检查，估算肾小球滤过率（eGFR）为37.63ml/min，诊断为慢性肾脏病3期，原发病考虑为慢性肾小球肾炎（未行肾穿刺病理检查）。
从无水肿也无血尿，钱先生竟然查出慢性肾衰竭，难道这种肾脏疾病就发现不了吗？在弄清这一问题前，我们先来了解一下慢性肾衰竭到底是什么样的一种疾病？
慢性肾衰竭，也称为慢性肾功能不全，指在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢或逐渐出现肾功能减退，并进一步发展成肾衰竭。通常指的是血肌酐逐渐升高之后估算或检测的肾小球滤过率下降到小于60ml/min的患者。也就是说，通常指的是慢性肾脏病处于3-5期阶段的患者。慢性肾衰竭只是“功能诊断”，并不是最终诊断，还需要一个“病因诊断”，即它之前还应该有一个原发病，即引起慢性肾功能不全的病因。这就需要根据患者的临床表现、相关化验检查及既往病史作出判断与诊断。比如，IgA肾病、狼疮性肾炎与糖尿病肾病等都属于病因诊断，这些疾病都可能引起慢性肾衰竭，甚至慢性肾脏病5期的尿毒症。
钱先生并未感觉到身体上有什么“状况”，是不是说慢性肾功能不全就没有“表现”？当然不是。一般来说，慢性肾功能不全可出现如下四大临床表现。
1.与病因有关的异常表现
由于引起钱先生慢性肾衰竭的病因是慢性肾小球肾炎，因此并未见到明显异常。这是因为慢性肾炎可以出现水肿，也可以不出现水肿。这就容易错过早发现的时机。而其它病因引起者，会有相应表现。如糖尿病肾病引起者，多有“三多一少”表现（多饮、多食、多尿与消瘦）；乙肝病毒相关肾炎引起者，会有乙型肝炎表现（黄胆与肝功能异常等）、过敏性紫癜性肾炎引起者，会有双下肢瘀点瘀斑及关节痛表现；狼疮性肾炎引起者，会有发热、关节痛及面部红斑等表现；等等，都可能出现与病因有关的异常表现。
2.与尿检异常有关的表现
慢性肾衰竭患者最常见的尿检异常为蛋白尿与红细胞尿，钱先生的蛋白尿较为明显，却并无红细胞尿（即血尿）。出现尿蛋白常见的表现为尿泡沫增多而不易散去，根据钱先生的回想，他早在数年前就有尿泡沫增多现象，可那时并不认为是什么异常，也就没有太在意。凭这一异常，如若钱先生能够早做尿常规检查，或许早就能发现自己患有肾炎或肾衰竭。关于尿红细胞异常，也称为血尿，包括镜下血尿与肉眼血尿，钱先生从未出现过肉眼血尿，因此无法从这异常早发现肾炎与肾衰竭。
3.与并发症等有关的表现
到了慢性肾功能不全阶段，患者通常会出现各种并发症，钱先生也有并发症，根据他的回忆，他早就发现自己的血压超过正常范围，只是并没有感觉哪里不舒服（无头痛头昏）而未在意（未用药，也未进一步检查）。事实上，慢性肾衰竭可以有各种并发症，如肾性高血压（可出现头痛头昏）、肾性贫血（可出现头昏乏力）、继发性高尿酸血症（可有痛风性关节炎表现）、心功能不全（如胸闷、气喘与不能平卧等）。而肾性高血压是慢性肾功能不全最为常见的表现，可是，并没有引起钱先生的注意与重视，尤其是年轻人发现高血压，首先应该想到与肾炎或肾衰竭相关。凭着这一点，如若钱先生能够早做尿常规检查，或许早就能发现自己患有肾炎或肾衰竭。
4.与毒素升高有关的表现
一般来说，处于慢性肾功能不全早期阶段，患者体内毒素不会太高，相应的与之有关的临床表现也就不明显。钱先生并未出现与毒素升高有关表现，与他的血肌酐仅为197μmol/L有关。然而，到了慢性肾功能不全中期或晚期阶段，患者往往会出现与毒素升高有关的异常表现，主要包括口中氨味、皮肤瘙痒及恶心呕吐等，钱先生未出现这些异常表现，只能说明他体内毒素还达到非常高的程度，并不能说明他的体内没有毒素。因此，仅以有没有毒素相关表现来判断是不是肾衰竭，当然不可以。
综上所述，虽然钱先生并未出现水肿也无肉眼血尿，但是若能从尿泡沫增多与高血压这两方面异常来做进一步检查，就能早发现自己患有慢性肾炎或慢性肾衰竭。可惜的是，现在也只能说“如果”了。
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