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【编者按】在医疗领域，美国的医疗体系一直是国内不少企业争相效仿的对象，尤其是商业化程度较高的专科医院、民营医院。2017年初，极橙齿科总部一行赴美利坚考察取经，历时14天、途径4个城市、走访12家诊所和1所大学，回国后，写成3篇分享报告，与行业人士分享。本文是第三篇，主要讲述的是为什么牙科保险极大地促进了美国牙科行业的发展，但对牙医来说又是一把双刃剑？
本文发于“极橙”，作者塔尔盖，清华本科，斯坦福MBA，留美10年，财富500强Danaher集团旗下卡瓦公司中国区高管。2015年创立极橙齿科，同年获得徐小平真格基金天使轮投资，2016年获得分享资本Pre A轮投资。由亿欧编辑整理，供行业人士参考。
前两篇地址
美国牙科系列调研之一：牙医的真实生存状态
美国牙科系列调研之二：个体VS连锁，美国牙科未来鹿死谁手？
谈美国的牙科，不能不谈牙科保险。
说到牙科保险，大家也许有概念。可是牙科保险行业到底如何运作？牙科保险又是怎样影响牙科行业发展的呢？容老塔慢慢道来。
先列几个数据。
1、牙科保险市场有多大？
先说说在美国有多少人有牙科保险吧。
在牙科高度发达的美国，是不是所有的人都有牙科保险呢？并不是。
美国有大约3亿2千万人，其中有大约2亿人有某种程度的牙科保险。这2亿人当中有1.5亿人有某种商业牙科保险，而剩下的5千万人从类似Medicaid的政府项目中获得牙科保险。
2亿人有牙科保险！这是什么概念？
假设其中有一半的人每年洁两次牙（是的，美国人也不是个个都那么爱护牙齿），每年就是2亿人次洁牙。假设一个卫生士（Dental Hygienist）一年可以洁牙1000人次，那就需要20万卫生士……事实上，美国真的有20万卫生士。
卫生士在美国几乎是每个诊所都有的重要岗位。在中国，官方却没有卫生士这个设置，希望有关部门能够借鉴一下美国
除了这20万卫生士，根据ADA（American Dental Association）的最新数据，美国有19万6千牙医。除此之外，美国还有32万的牙科护士/医助（Dental Assistant）。上述三个职业和起来就有70多万人，再加上其它工种，牙科从业人员妥妥地超过100万。不愧是牙科第一大国。
那保险市场到底有多大呢？
美国的牙科保险大约是一个750亿美元的市场。是的，你没看错，是750亿刀。有大约300家公司做牙科保险，其中最大的是Aetna Inc., Delta Dental, MetLife, Inc.等几家。还有一种政府提供的保险叫Medicaid（把medical和aid结合起来造的词），可以大致翻译为“医疗辅助保险”。这是由联邦政府和州政府合作，为低收入者提供医疗服务的保险。
Medicaid网站
美国的牙科服务市场大概是1200亿美元，这和前边的750亿美元的差别在哪儿呢？就是保险不含的项目。牙科保险是否包含某类项目，大致遵循如下规律：
预防（类似洗牙、涂氟）➔全报销
治疗（类似补牙、根管）➔报销大部分
美容（类似正畸、美白）➔不报销或只报销一小部分
上面简单介绍了一些美国牙科行业的数字。其中的牙科保险是一个很大，很复杂的产业。下面简单介绍一下牙科保险行业的运作原理。
2、牙科保险行业怎样运作？
先说说老塔自己的经历。
我第一次接触牙科保险，是在美国找到第一份工作的时候。刚入职，需要填写表格选择一些福利项目。当时对保险一窍不通。但是HR告诉我说，如果我买牙科保险，公司会补贴一多半，而且即使我不买这个钱也不退给我的时候，我就毫不犹豫的勾了这个选项。买了保险以后被告知包括每年两次洁牙——免费！所以立刻找了一个附近的、接受我们保险的牙医。去免费洁了两次牙，并且花诊所报价十分之一的钱补了几颗牙以后，就开始纳闷：我一年总共才交几百美元，我洁牙和补牙都不止这个数了，这保险公司怎么赚钱？
我们先从这个行业的构成说起。
在这个行业里，最主要的角色有5个：医疗服务提供者（牙医），保险购买者（患者），保险公司，雇主，和政府。
这个5个角色之间具体的互动，可以参考下图（不考虑政府提供的保险，也不考虑保险不含的项目）。
这5个角色在行业中起到的作用，简单表述如下：
患者
通过雇主从保险公司购买牙科保险，并享受雇主一定补贴。因为相对集中，所以可以获得更好的牙科保险价格（比个人单独买保险便宜）。
从牙医处获得相对可靠的医疗服务（因为保险公司的监管作用）。
保险公司付钱给牙医，省钱（比起不买保险，自己直接付钱给牙医）。
雇主
通过给员工提供补贴，促进购买牙科保险。
通过给员工提供福利，吸引和保留员工。
通过提高员工口腔健康，提高生产效率，减少病假等。
雇主集体购买价格较低的另外一个原因是，如果所有人都是个人购买，那么最有购买动力的人一定是牙齿不好的人。而牙科保险的基本原理，就是牙齿好的人补贴牙齿不好的人（其实车险也类似：好司机补贴坏司机）。如果所有购买者都是牙齿不好的人，那就谈不上补贴了。而保险公司就必须收取更高的保费来确保自己不赔钱。雇主集体购买，某种意义上等于是一个随机抽取的样本（从牙齿健康程度角度来讲），那么其中牙齿不好的人的比例应该与整个社会类似。
保险公司
集中大量患者需求，从而形成规模，从而可以与医疗服务提供者谈判。
筛选牙医，确保推荐名单上的牙医资质齐全，没有问题。
通过监管牙医的治疗流程，控制赔付，来提高医疗质量并减少过度医疗。
集合大量消费者，给医生提供了大量患者，并压低价格。
通过保险政策提供免费预防，促进口腔健康。客观上提高参保者的健康，主观上减少保险公司赔付。
牙医
给患者提供医疗服务。
牙医通过上保险公司推荐名单，从而无需营销而获得大量客户；但是价格受到限制。
因为受到强大的保险公司监管，诊断/治疗/定价等多方面受到限制。
政府
政府对支付牙科保险部分的收入不打税，等于鼓励人们购买保险。
有些州政府要求学生在开学时提供牙医检查签字的证据，从而促进儿童就医，并提高全民口腔健康水平。
下面我们来举一个具体的例子：
假设A先生有补牙的需求，他会从保险公司提供的牙医名录中，选择一个就近的牙医。预约之后上门治疗，付清与自己相关的部分（比如100美元的10%，就是10美元），看牙这件事对于病人来说就算结束了。
然而对于服务提供方来说还有很长的路。首先在病人就诊之前，牙科诊所要确定病人的保险是没问题的；然后在病人就诊当中，要留下详细的影像、诊断、和病例资料；在病人看完病之后，诊所要准备一整套文件提交给保险公司获得赔付。
从这里开始就有趣了。虽然患者在诊所看到的补牙价格可能是100元；但是，保险公司也许之前已经和医生约定好凡是使用这个保险的患者，补牙的赔付是50元。另外，保险公司在审查诊所提交的资料时，可以根据证据判定：正常（全额赔付），或不正常，例如诊断错误、过度医疗等等（部分赔付甚至不赔付）。
首先，这解释了我一开始的疑虑：保险公司靠什么赚钱（当然，除了价格差因素，还有就是许多有保险的人并不使用保险。后面会有详细解释）。
其次，大家不难看出，在这个产业中，大保险公司握有强大的话语权。
对于保险购买者（比如雇主）来说，大保险公司的牙医名单包含众多牙医，这对于自己的员工就意味着多了选择，是直接的福利。而且大的保险公司，理论上来讲可以和牙医谈出更低的治疗价格，这也是福利。
对于牙医来讲，大保险公司手里握着成千上万的客户（等于变成了一个“超级客户”），上了他们的名单往往意味着不用担心客户来源。这对于较新的，或规模较大的诊所来说，无疑是最重要的事情。但于此同时，为了获得这个好处，诊所不得不同意较低的赔付价格。
诊所当然可以选择不接受某个保险，但是如果这个诊所50%的客户来源于这一个保险，那么不接受这个保险就意味着放弃自己的一半客户。绝大多数诊所从财务上是很难承受的。
正因为很多诊所离不开保险公司，他们有时也会“刁难”诊所。例如拖延赔付的时间，或者拒绝赔付一些案例。因为诊所是先治疗，再找保险公司赔付，如果保险公司拒赔，那么诊所就只好自掏腰包了（不能去找患者要钱的）。
所以老塔这次在美国访问调查期间，也没少听到诊所运营者对于保险的抱怨。觉得他们就是故意设置重重障碍，让诊所无法获得赔付。
不管保险公司是否故意，客观上讲，降低赔付，就等于降低了自己的运营成本。当然保险公司的存在也有很多积极的作用。
回到刚才的例子。
A先生牙疼，想要找牙医。因为他对牙科一窍不通，而且也不可能为选个牙医而读个牙科学位，所以在判断什么医生好这个问题上，他处于绝对的劣势地位（选择餐馆之类的服务机构还可以依靠“大众点评”，但是专业而又低频的服务，比如牙科，即使“大众点评”也不是很有效）。这个时候，保险公司的筛选，起码可以确保A先生在名单上看到的牙医，都是基本资质齐全的（当然，在美国，这个“基本资质”的门槛是很高的，所以也保证了绝大多数美国牙医的医疗水平都是有保障的。具体见YUN博士写的美国之行系列报告（1）：美国牙医的生存状态–真的像新闻报道上说得那么好吗？）。
类似牙科这种低频而专业的服务，如何选择提供者是几乎所有客户面临的难题。
A先生来到了诊所，躺在了牙椅上。这个时候他依旧处于劣势地位。因为信息的不对称，他很难准确判断价格的高低，和医疗质量的好坏（有点人为刀俎我为鱼肉那意思）。这个时候，保险公司就成为了A先生的坚实后盾。因为牙医心里知道，如果他留下的影像资料和诊断信息无法支撑自己的诊断和治疗决策，那么保险公司一定会拒绝赔付（没毛病都会挑毛病呢，何况自己真的有破绽）。这个时候，牙医过度治疗的可能性也大大降低。
躺在牙椅上，对于绝大多数人来说，都是一件有点恐怖的事情
A先生补完牙，回到了家。这个时候，如果他对诊所不满意，其实他还是处于劣势。因为毕竟他只是一个个人，他的精力体力和知识都有限。如果他真的对诊所不满，凭借一己之力还是很难做些什么。想要告诉别人，也最多只能告诉身边的人。这个时候，保险公司可以充当消费者保护协会的作用。保险公司在接受患者投诉后，可以代表患者与诊所交涉。如果发现大量客户投诉，可以考虑将这个诊所移出自己的牙医名单。这对于许多诊所来说，是非常有威慑力的。
想致电错误的部门，按1……
想听一个傲慢无理的借口，按2……
想听20分钟跑调的音乐，按3……
总而言之，保险公司的存在，对于平衡诊所与患者之间的权益，和降低信息不对称，是有积极意义的。
讲到这里，大家应该理解为什么美国的牙科保险对于牙科行业来说有如此重要的作用了吧。
3、为什么牙科保险对于牙医来说是一把双刃剑？
这里允许老塔再举个例子。
在费城的时候，YUN博士的华西师妹告诉我们，他们医院里补牙的定价是70多美元，但是政府保险只给他们赔付30多美元。30美元基本上就是国内公立医院的价格了。以美国的劳务成本，这个价格真是普通诊所难以承受。所以，有些诊所接保险是没有利润的。但是为了能够快速建立客户群，不得不继续接保险病人。还有的诊所运用很多方法提高诊所运营效率（例如细化分工，大量运用卫生士／助理，流水线作业等方式）。
很多美国的牙医提到保险公司都是很无奈的语气。又需要，又不满。一方面来讲，保险公司借助自己的规模“压榨”甚至“刁难”诊所。但是另一方面来讲，保险的存在极大地扩大了市场。
首先从老塔当年的例子来讲就很明显。我一个对牙科保险和牙齿保护一窍不通的人，因为公司有补贴政府有减税而购买了保险；购买了保险之后，又因为免费而养成了一年洗两次牙的习惯，并且做了不少治疗；甚至在30岁高龄做了正畸（这是后话）。而Medicaid这样的政府保险让很多低收入人群也可以获得低价牙科治疗。难怪美国的人口是中国的四分之一不到，但是牙科市场却是中国的八倍还不止。
其次，保险公司可以比政府更好地监管诊所，从而保护了市场。中国今天的监管机构，主要是在诊所设置的阶段进行了重重监管；但是真正的诊疗环节，监管几乎不存在。事实上，政府也不大可能监管几万家诊所每年的几千万个病例。这个职能，本来就应该交给市场。在一个信息高度不对称的市场，又缺乏监管，导致的结果必然是不正当竞争。
牙医当中流传一句话，“手好的不如嘴好的”，这句话就是在从一个侧面说明因为患者无从判断医疗质量好坏，所以沟通能力强的牙医容易获得更多患者。更夸张的，是类似PT系的操作手法。运用夸张的广告拉客户进门，再运用一系列其它手段促使客户接受高价治疗。虽然大多数客户不会成为回头客，但是中国毕竟太多从来没有做过牙科治疗，第一次选择牙医的患者。
这种方式的竞争，让少数人获利，却伤害了整个市场，降低了患者对于民营牙科作为一个整体的信任。等于间接地抑制了市场需求。
所以，适度的监管，反而让市场更大，更健康，更有活力。如同信号灯和路上的黄线白线，合理的排布会比没有交通规则让道路更通畅。
最后，美国保险行业的崛起也代表社会分工的细化（整个人类社会进步就是分工细化的一个历程）。保险公司对于许多诊所来讲，起到了市场推广的作用。市场推广对于任何一个想要健康运行的公司来说都很重要，牙科诊所也不例外。然而，市场推广是一个专项技能。
如同牙科治疗一样，专项技能就意味着专业人才。而优秀的专业人才除了对于薪酬有要求之外，对于职业发展、岗位培训、和工作的挑战性都有更高的需求。而这些，往往是一个单体诊所难以提供的。保险公司的存在等于降低了很多诊所对于市场推广的依赖程度，从而可以让诊所更加专注于提高医疗治疗，服务水平，和运营效率。这些本来就是一个诊所的应该做好的工作。而且保险对于诊所运营效率的要求，使得诊所更有动力提高效率。而其中的重要手段就是分工，把对技能要求相对较低的工作分给助手，从而提高效率降低成本。
4、牙科的未来在哪里？
再让老塔举个例子。
我们来说说美国的凯撒医疗集团。
“凯撒医疗集团（Kaiser Permanente）是从一家初级医疗保健集团逐渐发展为现在的全球医疗典范的，也是美国健康维护组织HMO（Health Maintenance Organization）的鼻祖。该集团的管理模式为医疗保险与医疗服务相统一，注重“预防为主、防治结合”，在疾病预防控制、健康管理和降低医疗成本方面显示出了优势，同时偏重医疗服务的供给成本、医疗机构的运行成本和效率。而且，凯撒以医护人员为管理单位，将健康管理和诊疗融为一体，并与政府建立了良好合作关系。在美国整体医疗费用大涨之时，凯撒可以做到比其他医院降低10%~20%的成本，目前已有将近30%的美国人选择了凯撒医疗集团作为参保单位。”（摘自动脉网）
下面是凯撒医疗集团的一些基本数据（2015）：
创立：1945年
营收：607亿美元
雇员：近19万员工和1.9万医生
会员：1000万
场地：38个医疗中心，622个诊所
摘自Wikipedia
摘自Wikipedia
凯撒集团作为一个优秀的医疗公司，有太多值得我们学习和借鉴的地方（精细化的管理、IT系统的运用、人才的培养、鼓励内部竞争等等）。但是我最想说的是以“健康为中心”的基本理念。
在传统的医疗模式中，医疗公司是通过治病赚钱的。话说难听一点，病人越多，病得越重，医疗公司越赚钱。这就把患者的利益和医疗公司的利益放在了对立面。因为患者最大的需求不是有病了能治好，而是压根儿就不生病。利益的不一致，自然容易滋生不信任。
在凯撒集团的模式中，公司关注对疾病的预防和人群的健康管理，对服务的个体和群体进行有针对性的健康指导和干预；通过为服务对象提供全程、连续的医疗服务来提高整体健康水平；注重尊重服务对象的需要和选择，强调生活质量，鼓励其参与自身的健康管理。
由于对于预防的重视和长期全面健康的关注，使得客户整体医疗费用下降，对于保险公司来说等于节省了费用。因为医疗机构和保险公司是利益统一体，提供服务后的结余资金可以在集团内部进行再分配。从而使客户pay for health, not illness（为健康付费，而不是为疾病付费）。这样一来，就把医疗机构和患者的利益统一了起来。
我认为，在医疗这种关系到人生死健康的产业中，医患双方本质利益统一是产业长期健康发展的前提。
具体到牙科来讲，也不例外。最明显的例子就是预防。
口腔疾病预防，最重要的就是认真刷牙，使用牙线，和每年洗牙。付出的代价：几百元钱，和每天花几分钟时间。
如果不认真预防，牙齿难免出问题。在早期，也许只是一个小洞。这个时候去补牙，要付出的代价：几百甚至上千，有些疼痛和麻烦。
如果这个时候还不治疗，可能就会发展到牙髓炎。这个时候去治疗，要付出的代价：几千元，非常痛苦，非常麻烦。
如果这个时候还不治疗，可能会出现牙根吸收，牙周肿痛等一系列严重的问题。这个时候去治疗，要付出的代价：种植牙上万，而且如果牙周状况不好可能无法种植；那么也许就要选择影响生活质量的其它治疗方式。而且严重的口腔疾病可能会导致心脏病或糖尿病等一系列问题。
来自英国口腔健康基金会
今天中国的牙科，利润最高的项目就是大型治疗项目。而很多预防类型项目（类似窝沟封闭和涂氟）由于无法盈利而不被重视，甚至有些公立医院都不开展。诊所为了生存，为了发展，不得不依赖于大型治疗项目。而在美国，预防类型的项目往往可以占到诊所营收的一半以上。
换句话说，如果能够设置一种体系，让诊所通过给客户提供健康赚钱而不仅仅是通过治病赚钱，这对于供需双方和整个行业都非常有积极意义。
凯撒医疗集团是一个很好的先例。在中国，平安保险等几家保险公司都在涉足医疗，学习这种模式。但是由于国家政策，法律法规，以及雇主对牙科保险的认识和态度等因素，牙科保险在中国还远远没有开展起来。除了一些高端的商业保险之外，现在市面上的多数保险更接近团购，远远没有起到推动整个牙科行业发展的作用。
如果凯撒医疗的模式可以叫做“保而优则医”，那么也许有另外一种可能性，就是“医而优则保”：一个优秀的医疗机构，与客户形成互利互助的关系；通过健康管理，给客户更多的健康和更高的生活质量；而医疗机构的成功取决于提供了多少健康，而不仅仅是治疗了多少疾病。我认为只有这样，才是从根本上解决医疗这个巨大的难题。
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