Bold MS, Boyum JH, Potretzke AM, Rose CH, Atwell TD, Sviggum EB, Goss BC, Brown DL. Detection of distal ureteral stones in pregnancy using transvaginal ultrasound. J Ultrasound. 2021 Dec;24(4):397-402. doi: 10.1007/s40477-020-00504-4. Epub 2020 Jul 14. PMID: 32666258; PMCID: PMC8572244.
经阴道超声检测妊娠期输尿管远端结石
确定经阴道超声对妊娠肾绞痛患者输尿管远端结石可视化的性能，并评估提示梗阻性输尿管结石病的二次发现的诊断价值。方法我们回顾性地确定了 129 名孕妇，共有 142 次腹部和经阴道超声检查。回顾每位患者的超声图像，记录结石的位置、肾积水、阻力指数 (RI) 和输尿管喷射的状态。根据远端输尿管结石的可视化情况将患者分为两组。结果经阴道技术识别出 94% (N = 16/17) 超声检测到的输尿管/尿道远端结石，而经腹技术识别出 29% (N = 5/17)。用于妊娠期肾绞痛初步评估的联合影像显示敏感性为 89%，特异性为 100%，阴性预测值 (NPV) 为 98%。可见结石组的肾积水频率在统计学上更高（94% vs 51%）。两组的平均 RI 相同，但在输尿管远端结石患者中，delta RI 显着升高，平均 delta RI 值为 0.05。输尿管射流缺失率无统计学意义。结论目前的数据表明，经阴道超声可用于评估妊娠患者，94% 的远端结石经阴道检测，29% 经腹检测。此外，远端输尿管结石患者的肾积水和 RI 显着增加。
尿石症影响美国大约 11 人中的 1 人，并且使用非对比计算机断层扫描 (NCCT) 诊断出具有高敏感性和特异性 [1]。在妊娠患者中，肾绞痛是住院的主要非产科原因，但妊娠期尿石症的明确诊断更加困难，同时还希望避免将胎儿暴露于计算机断层扫描 (CT) 的辐射中 [2-4 ]。因此，超声 (US) 已成为评估妊娠期结石病的一线成像方式 [5]。不幸的是，超声在输尿管结石检测灵敏度方面的表现并不理想，但大多数先前的研究通常仅使用经腹技术进行。维普拉卡西特等人。评估了经腹超声相对于 NCCT 的效用。作者报告的敏感性、特异性和准确性分别为 40%、84% 和 53% [6]。其他出版物同样显示出相对令人失望的敏感性，范围从 29% 到 69% [5-8]。输尿管结石直接结石检测灵敏度更低；与 NCCT 相比，报告的发病率低至 15% [6]。
已提出表明存在输尿管阻塞的次要 US 体征，包括：肾积水、输尿管射流缺失和阻力指数 (RI) 改变。不幸的是，这些参数与 CT 相比同样表现不佳，并且无法区分阻塞的根本原因 [4, 7]。这在区分妊娠期病理性肾积水和生理性肾积水时尤其成问题，据报道，高达 80% 的妊娠患者会发生这种情况 [8]。认识到输尿管结石的直接可视化可以做出明确的诊断。一些研究人员评估了使用经阴道超声 (TVUS) 可视化输尿管结石的能力，显示与单独经腹超声 (TAUS) 相比，结石识别得到改善 [9, 10]。然而，在这种情况下输尿管远端 TVUS 阴性的可靠性仍不清楚 [11]。本研究的目的是确定 TVUS 对肾绞痛妊娠患者输尿管远端结石可视化的性能。作为次要目标，我们评估了提示梗阻性输尿管疾病的次要发现的诊断价值，包括肾积水、输尿管射流缺失和阻力指数改变。方法这项研究得到了我们的机构审查委员会的批准，并且符合《健康保险流通与责任法案》的规定。放弃知情同意；然而，拒绝将其医疗保健信息用于研究目的的患者被排除在研究之外。
结果
在研究期间，共有 142 次遭遇的 129 名患者符合纳入标准。第一组包括 115 名患者，共有 125 次阴性遭遇，定义为没有可识别的远端输尿管结石，但包括肾脏和输尿管盆腔交界处（UPJ）的结石（单次遭遇的 110 名患者，2 次遭遇的 3 名患者，1 名患者4 次遭遇和 1 名患者 5 次遭遇）。每次相遇时的胎龄平均为 23.5 周，中位数为 26 周，最短为 8 周，最长为 37 周。 60% 的遭遇有右侧症状和 40% 左侧症状。肾积水的频率为 51%，肾积水严重程度为 1.5。有症状肾脏的平均 RI 为 0.63，delta RI 为 0.035。有症状一侧的输尿管喷射占 57%。超声检查在 5 名患者中检测到 20 颗肾内结石和 UPJ 结石。两名患者的 UPJ 结石被超声检查遗漏，一名经 MRI 证实，另一名经输尿管镜检查证实。另外两名患者在住院期间临床记录了结石的通过，每名患者最近的超声检查结果显示，一名患者的肾内结石、中度肾积水和 0.06 的 delta RI 为 0.06，另一名患者为 0.1。另一名单独的患者报告了通过“淤泥”的报告，这是非特异性的，可以看到包括血栓在内的许多实体。另一名单独的患者在尿液微量分析中发现草酸钙晶体，这与临床结石病的相关性并不完全相关。第二组 16 名患者共有 17 次就诊，超声检查发现输尿管远端（图 1）或近端尿道有结石。由于在本研究中未发现优于远端输尿管的输尿管结石，因此未评估其他位置的输尿管结石。该组由 14 名单次接触的独特患者组成，第一组中有 1 名患者有单独的阴性接触，以及 1 名患有远端输尿管结石和近端尿道结石的患者，随后在相隔数年的妊娠中出现阴性接触。出于研究目的，将经阴道超声发现的近端尿道结石纳入远端输尿管结石组。每次相遇时的胎龄平均为 23.3 周，中位数为 25 周，最短为 4 周，最长为 38 周。 65% 的遭遇有右侧症状和 35% 左侧症状。肾积水的频率为 94%，肾积水严重程度为 1.5。有症状肾脏的平均 RI 为 0.63，delta RI 为 0.053。有症状一侧的输尿管喷射占 31%。两组比较数据见表1。
图。1
一名 24 岁的 G2P1001 在孕 30 周时出现右侧肾绞痛。 a 右肾矢状位超声图像显示中度肾积水。 b 附加的右肾矢状位图像显示肾内结石，由卡尺指示。 据报道，膀胱和输尿管膀胱交界区的经腹观为阴性。 随后的灰度（c）和彩色多普勒（d）矢状面经阴道图像显示右侧输尿管远端有结石（卡尺），彩色多普勒图像上有闪烁伪影。 患者接受了膀胱镜检查、右输尿管镜检查（确认结石）和支架置入。 患者顺利怀孕至足月，无并发症
TVUS 可识别 94% (N = 16/17) 的输尿管远端或尿道超声识别结石，而 TAUS 可识别 29% (N = 5/17) 的远端输尿管结石。只有 1 例经腹技术识别出输尿管远端结石，而经阴道技术未能识别。在超声检查发现远端输尿管结石的患者中（N = 16），10 例患者确诊输尿管结石。 5 人接受了输尿管镜检查（篮子取石术，N = 3；激光碎石术 ± 篮子提取术，N = 2），5 人有临床证明自发通过。其余六名患者失访。
总共有 142 次联合经腹和经阴道超声检查。 125 次直接远端结石可视化检查结果为阴性。在这个队列中，有两次遭遇错过了该段落证实的尿石症；尽管我们在超声检查时不知道遗漏结石的位置，但这些将被视为假阴性。基于该回顾性数据，联合检查的敏感性为 89.5%，特异性为 100%，阴性预测值为 98%。如果没有肾积水，除了没有发现输尿管结石外，没有患者在随访评估中发现漏石，导致 NPV 为 100%。
讨论
妊娠期出现泌尿系结石病体征和症状的女性可能会面临诊断挑战。绝大多数患有输尿管结石的孕妇有腰痛和/或血尿 [12]。与妊娠早期相比，患有输尿管结石的孕妇更常见于妊娠中期和晚期，并且大多数女性既往没有结石病史 [13, 14]。虽然确诊和推测结石的女性在就诊时出现腰痛似乎没有什么不同，但当没有血尿时，结石的可能性较小。自发性结石通过率可能低于早期研究报告的（64-81%），可能接近 48% [13]。一般来说，约 85% 的成人输尿管结石位于输尿管远端 [10]。由于经阴道超声可以对大多数女性患者的远端输尿管进行成像，因此这种成像方法似乎非常适合对远端输尿管结石病进行成像 [15]。然而，妊娠期输尿管远端输尿管结石的百分比是不确定的。目前，美国放射学会 (ACR) 对妊娠期疑似结石病的急性腰痛的适当性标准建议对肾脏和膀胱进行超声检查，多普勒成像是最合适的成像测试。 CT 和 MRI 被认为是次要方式 [16]。经阴道超声目前在 ACR 适宜性指南中没有具体说明。随着经阴道超声在妇产科应用中变得越来越普遍，这可能会改变 [17]。目前使用 TAUS 和 TVUS 联合成像对妊娠期肾绞痛进行初步评估的回顾性研究显示，85% 的患者可直接观察到 UPJ、输尿管远端和尿道结石（N = 22/26；特别是 16 例输尿管远端结石、1 例尿道结石） ，在第 1 组结果部分中描述了 5 颗 UPJ 结石和 4 颗确诊的漏诊结石），与最近一项研究的 74% 相似[13]。重要的是，在这项回顾性研究中，经阴道超声发现了 94% 的输尿管/尿道结石，而经腹超声仅发现了 29%。在没有通过超声直接检测结石的情况下，可以利用结石引起的输尿管梗阻的二次超声征象。然而，目前的数据表明这些二级指标的特异性较低。例如，虽然肾积水在输尿管远端结石组中更为常见（p = 0.001），但两组之间肾积水的严重程度几乎相同。输尿管喷射是最不可靠的间接变量，可能与水合状态、超声检查技术（位置、扫描时间和患者位置）以及正常人群中已知的内在变异性有关。此外，大约三分之一的输尿管远端结石患者发现了输尿管射流，这强调了不应使用射流的存在来排除输尿管结石。无论肾积水或结石是否存在，两组的平均 RI 与先前公布的数据相同且相似 [18, 19]。然而，在目前的研究中，那些患有远端输尿管结石的患者的 delta RI 显着升高，平均 delta RI 值为 0.05，属于先前研究的主要报告值 0.04-0.08 [7]。根据我们的审查，升高的 delta RI 应该引起对阻塞性过程的怀疑。我们承认这项研究存在局限性。尽管在整个研究过程中使用了定义的方案，但一些固有的技术和患者特异性变量
在为期 10 年的研究期间，这种转变是不可避免的。例如，水合状态和褥疮位置对于评估妊娠期输尿管射流可能很重要 [20, 21]，我们无法确保在这项回顾性研究中采用一致的方法。此外，回顾性研究本身就容易出现医疗记录中的遗漏，包括最终确认尿石症的真实存在。对于在美国没有看到但后来仅根据结石通道进行诊断的结石，我们无法知道结石在美国当时的位置；我们无法确定结石是否位于输尿管远端并在超声检查中遗漏，或者结石是否位于输尿管的更上方，肠气可能会阻碍识别。此外，经阴道超声检测输尿管远端结石的 16 例患者中，有 6 例失访；我们考虑了这些真正的阳性结果，因为我们认为输尿管远端的回声结构不太可能对结石假阳性，但承认没有对输尿管结石的独立确认。
结论
我们的研究结果表明，TVUS 可用于评估患有肾绞痛的妊娠患者以确定远端输尿管结石的存在。我们的数据显示，TVUS 检测到 94% 的远端输尿管/尿道结石，而 TAUS 检测到 29%。此外，对于出现肾绞痛的妊娠患者，TAUS/TVUS 联合检查对所有输尿管结石的敏感性为 85%，当未发现远端结石且不存在肾积水时，对远端结石的 NPV 为 100%。当肾脏和输尿管的初始腹部超声结果为阴性或不确定时，我们提倡常规额外使用经阴道技术评估远端输尿管。
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