参考资料：铁道部安全监察司编《2004、2005年铁路行车事故案例合订本》P60~P63页
本厂长绘制的东风4B-9354号内燃机车二视图
2004年7月26日傍晚，一列货物列车正以60千米的时速行进在山东省境内的京九铁路（是中国境内一条连接北京市至香港特别行政区的国铁Ⅰ级铁路；线路呈南北走向，串联中国华北、华中、华东和华南地区的双线铁路；为中国“三横五纵”干线铁路网中的一“纵”）下行正线上，该列车编组为49辆（全部货车车厢均为C62A型系列敞车，这种车厢可运载货柜，木材，煤矿以及固体散装物料等货物，在C64敞车投入使用前一直是中国铁路的主力货运车厢），总重4000吨，换长60.5，由配属于沈阳铁路局阜新机务段的东风4B型内燃机车DF4B-9354号机车担任本务机车牵引，执行的是10915次货运列车任务。
“武警”涂装的东风4B型内燃机车，我们的火车站
C62A型敞车，我们的火车站
列车运行十分平稳顺利，但列车于18时46分行至京九线下行任祥屯（位于山东省菏泽市郓城县潘渡镇的四等车站，如今已经撤销）——郓城（位于山东省菏泽市郓城县的三等车站，2012年升级为二等车站）区间段K519 540（519千米 540米）处时，位于本务机车司机室内的2名司机突然听到后面一阵“喀啦啦”的异响，遂本能地拉下紧急制动闸——在一阵刺耳的“呲啦啦”声中，10915次列车踉踉跄跄地停了下来。
司机在停车后下车查看，一开始看上去似乎都比较正常，车厢还在线路上，但直到走到机后第40位时司机目瞪口呆——因为他看到机后第40位~49位共10辆车厢已经脱轨，其中7辆车厢颠覆，现场一片狼藉。大惊失色的司机立即跑回司机室，通过无线列调系统呼叫郓城站值班员，报告10915次列车脱轨的情况。
10915次列车脱轨倾覆现场
当济南铁路局兖州工务段和济南电务段的人员乘坐兖州工务段的抢险救援列车从郓城站赶到事发10915次列车脱轨颠覆现场时，看到的是一幅数辆车厢翻倒倾斜一边，轮对横七竖八地散落在线路一侧，线路的钢轨变形抬起悬在半空，水泥枕木支离破碎，碎渣散得到处都是。颠覆的车厢侵入到了京九线的上行线，造成京九铁路上行和下行正线的运营完全中断。
经现场勘察和定损，脱轨的10辆车厢中大破2辆、中破2辆、小破6辆，构成一起货物列车脱轨重大事故。
郓城站区内的坦克军列
经过日夜抢修，京九线上行线于7月27日10时30分恢复运营，共中断运营15小时又44分钟；京九线下行线于17时42分恢复运营，共中断运营22小时又56分钟。
这起重大脱轨事故由铁道部运输局、安全监察司、沈阳铁路局和济南铁路局组成的事故调查处理委员会负责调查。在经过对回收的颠覆脱轨车厢的检查，发现原10915次列车机后第40位车厢——C62A-4528204号车的1位轮1位端轴颈卸荷槽处冷切折断。
C62A-4528204号车厢于1983年8月出厂投入使用，车轴在长期使用过程中（2000年2月在二七厂修，2003年2月在沈大段修，2004年2月4日辅修，都由沈阳铁路局大连北车辆段负责）其卸荷槽断口处表面存在的较深加工刀纹、一定程度的锈蚀和疲劳积累损伤共同作用产生的疲劳裂纹，该裂纹轴在段修过程中采用轮轴微机自动控制超声波探伤机进行探伤时没有得到有效的检测，导致裂纹在运用过程中逐步发展致使车轴断裂。从而导致机后第40位~49位车厢脱轨，酿成重大事故。
车轮轴颈
事故车辆断裂的轴颈卸荷槽
经过对C62A-4528204号车厢1位轮1位端车轴质量的检查后，铁道部安全司发出铁安监函（2204）573号函表示：C62A-4528204号车厢1位轮1位端车轴的断裂发生在段修质量保证期内，沈阳铁路局负有不可推卸的责任，但鉴于该事故车轴段修发生在铁道内部运输局《关于全面加强辆轴检修工作的决定》（运装货车2003-55号）之前，故依据《铁路货运事故处理规则》（简称《事规》）第5.1.2条规定，事故责任虽然由沈阳铁路局负全责，但不影响该局的安全成绩。
虽然不影响沈阳铁路局的安全成绩，不过个人责任还是要追究的：沈阳铁路局大连北车辆段段长、党委书记和主管检修的副段长分别被处以行政记大过处分；沈阳铁路局大连公司车辆部部长被处以行政记过处分；沈阳铁路局大连公司副总经理和沈阳铁路局车辆处处长被处以行政警告处分（死罪可免，活罪难逃）。
采用轮轴微机自动控制超声波探伤机对轮轴进行探伤的场面
调查组认为，这起事故暴露出沈阳铁路局在探伤设备和技术管理方面存在问题：
1、探伤设备验交不规范。对设备验交的有关性能测试没有记录；对设备厂家新改进的轮对旋转线速度不符合（铁道）部颁标准要求的问题，没有说明，也没有向（铁道）部有关部门请示就接收设备并按设备使用说明投入使用；对样板轮对人工裂纹不符合铁道部车辆局《关于公布<轮轴微机控制超声波自动探伤机探伤工艺规程>的通知》（辆货1998-89号）文件要求的问题，没有认真检查和验收，这些都给探伤安全留下了隐患。
2、探伤设备管理存在漏洞。对设备中的超声波探伤仪从正式使用至今无法进行检测和检修的问题，没有采取措施。
3、对微控超探设备日常使用过程中出现的“断线或探头接触不良”设备报警和故障缺少记录。
本厂长绘制的东风4B-9354号东风4B型内燃机车细节1
本厂长绘制的东风4B-9354号东风4B型内燃机车细节2
最后，调查组对沈阳铁路局提出了四条整改要求：
1、贯彻落实铁道部运输局“7.28”全路车辆安全紧急电话会议精神，以记名的方式将“7.26”冷切事故迅速传达到全局每一名干部职工，眼睛向内，真正吸取教训，全面查找隐患，制定有效的整改措施，迅速扭转安全被动局面。
2、认真落实《关于全面加强轮轴检修工作的决定》，对探伤人员和探伤设备（包括样板轮轴）进行一次全面对标检查，对不达标的探伤人员禁止独立上岗作业，对不能按要求检测检修以及不及格的探伤设备坚决停止使用，对投入的新型探伤设备必须制定可靠的保证措施，在探伤设备不能100%保证不漏探得情况下，禁止作为把关设备投入正常使用。
3、以“超范围、超标准、超常规”的“三超”标准，对所有得关键岗位、关键配件、关键人员进行一次全面得排查，有的放矢地展开专项整治。
4、制定对主要配件的8项加严加强措施，严格车辆配件的管理。
本厂长绘制的东风4B-9354号东风4B型内燃机车细节3
本厂长绘制的东风4B-9354号东风4B型内燃机车细节4
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