大承气汤是常用的治疗阳明腹实证的处方。
针对病家出现腹部胀满、疼痛、身体有明显潮热、不怕冷、大便多日未下、脉象实大有力、舌质颜色红、舌苔⻩厚干燥、病家有烦躁谵语或者出现热结旁流的病症，这都是大承气汤最常⻅的适应症。
但是仲师在《辨少阴病脉证并治》中也描述了三条病症，这三条也需要使用大承气汤，为何少阴病会使用阳明病的主方呢?
当时学习时我一直不理解，正好前几天碰到一个病例，方才恍然而解。
病案章某，男，81岁。病家出现血尿三年左右，检查有膀胱占位，但因为年老体衰以及心理畏惧，一直未做活检以确定占位具体性质，一直采用保留疗法，本次因十三天未解大便而就诊。
刻下可⻅:
腹部凹陷，腹部自觉疼痛，按下不加重，凌晨四点左右胡言乱语，同时神志不清，白天昏昏欲睡，胃口极差，上午时大多精神恍惚，言语对答异常，仍有血尿，脉尺关细弦数寸微郁微滑，舌质颜色偏淡，舌苔白厚。
病家年龄偏大，并且出现神志不清、精神恍惚、胃口极差，这是病情危重的表现，所以首先跟家属做好沟通:老人身边需要一直有家人照顾，不能离开人，如果病情继续加重，及时拨打120送往急诊，家属表示理解。
沟通好以后，我就开始诊断分析了:
老人家脉象不足，舌质颜色也淡，腹部凹陷，这是明显的阴证，也就是身体不足的疾病，肯定是三阴病了，“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”
老人家正好白天昏昏欲睡，脉象也细，理应是少阴病，没有出现腹泻、呕吐、腹部胀满等，排除太阴病，也没有厥热胜负、气上撞心等表现，也能够排除厥阴病，那肯定就是少阴病了，但少阴病为何会有不解大便的情况呢?
这正是《伤寒论》 322条所说的:“少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。”
也就是病家本来是一派典型的少阴虚寒的表现，但是少阴病内传，最常⻅的应该是变成太阴病，但是这位老人家却出现了入里成了阳明病。
如果是太阳阳明、少阳阳明或者正阳阳明的时候，出现腹胀等，应该考虑小承气汤，但这位老人家是从少阴转属成的阳明病，少阴本来就阳虚津亏，再出现阳明病更会损耗津液。
所以仲师重点指出“急下之”——需要尽快泻下，先治其标再图病本。出现胡言乱语、神志不清，主要是大便不通，从而浊阴上冲，脑窍不清。少阴病导致的多是神志低落，很少会亢奋。
诊断:少阴转属阳明。
处方:大承气汤加减:
酒军(后下)、 芒硝(烊化) 、姜厚朴、 烫枳实、党参。
服药一副半，家属微信联系:病人已经解下大便，神志清醒，没有再出现大喊大叫，但是依然胃口差、乏力。
看来一开始的治疗方向是正确的，燥结已经排出，人也清醒了，阳明急症已无，所以就剩下虚寒不足的阴证了，此时就不能再使用大攻大下的药物了。
叮嘱家属:近三天只能吃大米粥、小米粥，熬的浓稠一些，直接当饭吃，少⻝多餐。
需要继续治疗，根据老人的情况再“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，这个病比较重，燥实排出只是第一步，万里⻓征刚刚开始，幸好，第一步走对了，并且很快起效。
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