概论：翼点开颅或额颞开颅术是幕上入路的最主要方式。此手术入路简单、可操作性大、高效，又被广大神经外科医生所熟知，因此是最常用的用于处理前中颅底病变的手术入路。
扩大翼点入路
1.将蝶骨嵴外侧骨质去除直至眶上裂水平
2.将眶顶表面骨质磨平。
3.必要时，将颞骨鳞部骨质咬除直至中颅底水平。
运用这些改良措施后,鞍旁及额下结构将一览无余。
这种扩大翼点入路就是一种颅底入路，将蝶骨嵴及眶顶处骨质更多的去除后，则可增加额下区至中颅底的手术通路，并能减少对额叶脑组织的牵拉。眶顶骨质的去除可以拥有部分眶颧入路中的显露，但其更有效，对美观的影响更小。
扩大翼点开颅术需要根据病变具体情况进行个体化设计。接下来，我们来描述一下此入路的基本原则，而在其它相关章节里，我们将总结此入路中特定的暴露及硬膜下解剖分离。
近年来，有人利用眉弓切口眶上开颅处理鞍旁及中线前颅底病变，这是微侵袭锁孔理念的一部分。根据此理念，我们也介绍一种“迷你型翼点”开颅方式，此开颅方式主要是以侧裂的主轴线为中心，显露范围与标准翼点开颅相同。入路的最终选择必须以损伤最小、手术操作角度灵活、能安全高效的处理病变为基本原则。
翼点开颅，基本功，你完全掌握了吗？
Figure1:
扩大翼点入路用于暴露WILLIS’环周围的鞍旁病变以及视觉器官、前颅底肿瘤（包括眶内肿瘤）、脚间池病变和侧裂内病变。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
在本人临床实践中，扩大翼点入路已经取代双额开颅来切除前颅底中线部位巨大硬膜内病变，如嗅沟和筛板处脑膜瘤。对于某些由硬膜外向内生长侵犯至硬膜内的颅底肿瘤（如嗅神经母细胞瘤，软骨肉瘤，鼻窦的恶性肿瘤），采用单侧眶上外侧入路，或翼点入路则可以有很多的益处，且并不影响必要的手术操作角度。
在某些特定的病例中，我偶尔也会使用此翼点入路来处理对侧的病变，如对侧眼动脉，大脑中，及P1段动脉瘤。
我绝不使用此入路处理单纯位于三脑室内的病变，尤其是颅咽管瘤。经鼻内镜可以提供处理沿脑室结构长轴和绝大多数鞍旁肿瘤的完美操作角度，且可在无需过多骚扰脑组织情况下进行解剖分离。在过去的十年间，由于内镜的使用，我无一例经开颅手术来处理垂体瘤（不管肿瘤大小及质地如何）。
术前准备
对于术前无癫痫发作的病人，我也常规使用抗癫痫药物，手术后7天，只要患者无癫痫发作，即可停止抗癫痫药物的使用。对于那些颅底病变巨大，基底池闭塞的病人，术前常规做腰穿脑脊液外引流以有利于脑组织松弛。这些病变常阻塞基底池的脑脊液通路，在打开相应蛛网膜时，脑组织常常不能塌陷。
根据肿瘤所引起的占位效应的不同，开颅前，我们常会使用甘露醇。
对于那些存在严重血管性水肿的病人，我们术前需要使用地塞米松。
对于颅内AVM或脑膜瘤病人，我有时也谨慎的进行术前栓塞治疗。我们经常会使用术中神经导航技术。在动脉瘤夹闭术中，如果需要载瘤动脉临时阻断，我们会使用脑电图来确定术中是否出现“爆发-抑制”，术中我们通常将病人血压维持在正常范围之内，AVM病人例外，此类病人术中收缩压需维持在低于术前血压的20-30%水平。
手术相关解剖
翼点开颅相关解剖知识包括对头皮、颞部头皮各层结缔组织，以及关键孔位置的解剖认知。整个头皮皮瓣上共有5圈层组织，即头皮，皮下组织，帽状腱膜层，疏松结缔组织层和颅骨骨膜层。
颞部区域解剖关系更为复杂。在皮肤及皮下组织之下，为颞顶腱膜，是为帽状腱膜在颞区的延伸。在手术中，皮瓣通常包括此部分。再下层为网状疏松结缔组织层，通常沿着此层便可解剖分离到颧弓。此层亦可直达颞区下部隔膜区，此结构由三层筋膜组织融合而成，即颞顶筋膜，网状疏松组织，颞筋膜。在此区域，颞筋膜分为深浅两层，两层筋膜在其附着于颧弓上缘之前，其内含有浅部脂肪垫，颞筋膜是颞肌上的最后一层组织结构，它与颞上线上缘的颅骨骨膜相延续。在融入隔膜区之前的脂肪纤维内有面神经的额颞分支走行其内。在此阶段，我们采用筋膜间或筋膜下分离技术来保留这些分支。
翼点开颅，基本功，你完全掌握了吗？
Figure2翼点开颅：显露步骤和手术解剖。
手术切口（A）；
帽状腱膜下分离使肌皮瓣成独立的两层（B）；
筋膜下解剖分离以保护面神经额支（C）;
颞肌向下剥离（D）;
沿着眶顶开骨窗，以扩大额下手术通道（E）;
扩大翼点开颅后的硬膜下显露结构（F）
(ALRhoton,Jr友情提供图片）。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
翼点开颅，基本功，你完全掌握了吗？
Figure3 显露脂肪垫内的面神经额支的位置。术中可用单层肌皮瓣和筋膜间、筋膜下经脂肪垫解剖分离的方法来保护这些分支。这些操作可以有效避免患者术后额肌麻痹。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
在下一章节，“关于筋膜间和筋膜下入路中面神经额支保护的更多细节”；我们将了解到更多相关知识。
需要了解更多关于关键孔相关解剖知识，请参见“眶颧开颅术”这一章节。
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Figure4 扩大翼点入路的术中显露范围
同侧血管结构及视交叉对侧的血管结构均可显露（G）
视交叉下方的垂体柄（H）。
对侧视神经牵开后，即可见位于神经下方的眼动脉发出点（I）。
前床突已被磨除（J）
显露颈内动脉--动眼神经三角和基底动脉（K）
通过视神经—颈内动脉三角可以更好的显露基底动脉顶端（L）
(ALRhoton,Jr友情提供图片）（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
翼点开颅术
病人仰卧位，膝盖屈曲，手术床头抬高约12-20°。患者头部以头架固定，转向对侧20-45°并使头部呈适度过伸状以利于额叶脑组织脱离前颅底平面，为到达此目的，需要将颧突部处于头部最高位置。病变离中线部位越近，位置越是靠前，头部转动角度越小。例如，处理前交通动脉瘤时，需要将头部转向对侧30°。而大脑中动脉瘤则需要转动45°。
有些术者亦依据其它考量来摆放头位，更偏向颅底侧的病变如眼动脉瘤，后交通动脉瘤以及海绵窦区肿瘤，头部只需轻微偏斜，但需要更大幅度的转动头部，以便眶骨嵴位于手术视野的上部平面。另一方面，大脑中动脉瘤，颈内动脉分叉部动脉瘤，以及鞍上区肿瘤，由于其位置更偏向上方，术中令头部偏斜程度更大些，旋转角度更小些，并使颧突部处于上部平面，反而更有好处。
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Figure5:
这幅插图描述了翼点开颅术中经典手术室布局。器械护士站在病人的一边，手术者站在（在开颅时）或坐在(显微外科手术时)器械护士的对面。这样的布局更易于术中向术者传递器械。如果手术团队还需要更多空间，麻醉师只能位于手术床床脚处。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
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Figure6:
病人取仰卧位，如果病人颈部活动受限的话，可以翻转其肩部。头架的钉子固定于术前设计好的头皮切口之后。个人倾向于将双钉置于对侧的颞上线上，单钉置于同侧乳突骨质上。轻微的旋转及伸展头部以利于额叶脑组织因重力作用而下垂。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
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Figure7:
头皮切口起自耳屏前1公分，处颧骨水平。切口先呈直线形并垂直于颞上线，而后在发迹后继续扩展至中线或对侧瞳孔中点水平。颞浅动脉在切口之后，面神经额支则在切口之前。为行额下入路而更进一步扩展发际后头皮切口是不必要的。（右图）
为确保皮瓣能够足够下翻以便充分暴露关键孔区，切口两端相连形成的直线必须距离关键孔（图中圆圈）在1公分以内（右图）。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
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Figure8:
切口经帽状腱膜层直达颅骨骨膜层，用Raney夹或双极电凝来止血，在颞上线处，用一骨膜剥离子置于皮下组织之下，来保护颞浅动脉及颞肌组织，再用手术刀沿着骨膜剥离子之上切开头皮。（左图）。
一旦辨识出颞浅动脉后，即以剪刀行钝性分离直至其额侧及顶侧分叉处。额侧分支需要电凝并切断，顶侧分支需要保留。如果术中计划行血管搭桥手术的话，额侧及顶侧分支的保留就显得尤为重要了。（右图）。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
如果切口需要向后扩展，皮瓣将会更大些，颞浅动脉额支则也需保留，以保证皮瓣血运充分，愈合会更好。为了避免可能损伤面神经，头皮切口不能扩展至颧弓之下。
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Figure 9:
个人喜欢将头皮与颞肌成单一肌皮瓣形式一起向下剥离。当然肌肉亦可单独成一层向下翻。以单极电刀沿颞上线方向及头皮切口下方将颞肌切开。颞肌向前下方剥离，剥离过程中避免使用单极以保护颞肌深部筋膜，这一点非常重要，因为此层筋膜包含营养肌肉的神经血管，这样做就可尽可能减少术后颞肌萎缩的可能性。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
颞肌向下剥离直至颧骨之上并以“鱼钩”牵开器固定。暴露出位于关键孔之前的颧骨额突，以便骨窗向眶顶水平扩展。
我将全层肌皮瓣向下剥离，并未沿颞上线预留肌肉组织。肌肉层尽可能向下剥离以便暴显露“翼点”。将一块卷起的纱布置于皮瓣之下并以“鱼钩”牵开器固定，这样可以避免皮瓣卷曲而导致缺血性损伤。
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Figure 10:
在视野中颞上线最后方的下方钻一个颅骨孔，并将硬膜与颅骨内层游离。仅以此一个骨孔提供的空间，便可用硬膜剥离子（3# Penfield硬膜剥离子）将硬膜与预计手术骨窗面进行最大程度的游离直至翼点。此外还可以使用“双骨孔”办法，一个孔打在关键孔，另外一个孔位于颧弓根部之上，这个方法会导致颞部骨质更多的缺损，可能会引起更多的术后美观问题。之前介绍的“单孔法”由于骨质缺损位于发迹后，肌肉下，因而很少会导致术后患者的头面部外观畸形问题。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
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Figure 11:
以开颅系统，即带底座的B1钻头来开颅。钻头的底座常会撕裂硬膜，尤其是在转向，特别是在额区转方向时更可能会撕裂硬膜。开骨窗分两部分进行（如图所示：步骤1，步骤4）。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
第一次截骨后（1#），在翼点处，钻头需要180°转向（2#），因此处有有蝶骨嵴的外侧阻挡，操作无法继续。这个转向可产生足够空间以便钻头的后跟部可以取出（3#）。从而可以用相同的技术来进行下一部分的截骨（4#）。前交通动脉瘤和大脑动脉瘤的开颅范围如图中所示。对于大多数的前颅底肿瘤，需要行额下入路，开颅的范围与前交通动脉瘤的开颅范围一致。
骨窗的前内侧面可能会侵犯额窦，因此需要细致检查骨窗区域，尽管可眶上切迹来作为额窦外侧缘的定位标志，但此标志并不是恒定不变的。术前影像及术中导航可用来确定额窦的外侧边界。如果术中额窦被打开了，其内的黏膜需要被去除，而后用肌肉及骨蜡封闭窦腔。
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Figure 12:
骨瓣翻起后，以1#Penfield剥离子将硬膜从眶顶上剥离。我通常将硬膜从外侧蝶骨嵴的额侧表面及颞侧表面上向远处进行剥离。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
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Figure 13:
广泛去除蝶骨嵴的外侧部及中部骨质，为了增加效率，起初使用咬骨钳，而后可使用带有侧刃钻头的气动钻。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
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Figure 14
将蝶骨嵴骨质磨平后，沿蝶骨嵴再去除些骨质后即可暴露眶上裂。我通常也会将眶顶表面骨质及骨窗的眶上缘磨平。这些操作非常重要，它有利于提供一个无遮挡额下手术通路，直达中线前颅底区域。这即是“扩大翼点开颅术”。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
开颅骨窗缘周围硬膜以缝线悬吊三针。
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Figure 15
硬膜弧状剪开并向前翻起，以缝线固定在肌皮瓣上。需要注意的是，用于牵拉硬膜的缝线尽可能的靠近脑组织，以利于使硬膜及肌肉组织远离额下手术通路的工作区域。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
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Figure 16
硬膜下操作完成后，硬膜接近原位缝合。对于幕上开颅，我并不坚持硬膜“水密缝合”，除非是术中脑室被打开，或怀疑术后可能会出现脑积水，脑脊液压力增高的情况。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
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Figure 17
至少使用三个微型颅骨固定板来固定颅骨瓣。颅骨第一个钻孔位于发际后，关键孔周围骨质就可以得以保留，这便可使术后发生美观问题的可能性最少。最好是能在骨窗中央缝一针以悬吊硬膜。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
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Figure 18
颞肌筋膜缝于颞上线的筋膜带上。如果是使用单层肌皮瓣，筋膜只需向后缝合即可。肌肉无需缝合，筋膜予以轻柔的对位缝合以尽可能减少术后咀嚼时的不适。除非是觉得头皮止血不牢靠，我并不常规在帽状筋膜下放置引流。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
运用筋膜间技术和筋膜下技术来解剖分离脂肪垫
下面两组图向我们展示运用筋膜间技术和筋膜下技术解剖分离脂肪垫，使术后额肌麻痹可能性最小。
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Figure 19
筋膜间技术：在眶外侧缘上方约4CM处（中断线），我从筋膜间脂肪垫的上缘处切开颞筋膜的浅层，这样便可将颞筋膜浅层和其外表面的面神经分支以及邻近额骨骨膜，头皮瓣一起推移（右上图）。注意须使用安全的切开方式，以避免横断额神经的分支（右中图），面神经的分支位于颞筋膜浅层的外表面。（图片由AL Rhoton,Jr教授惠赠）。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
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Figure 20
筋膜下技术：将颞筋膜深层连同额骨骨膜一起从颞肌外表面剥离。颞筋膜浅层，脂肪垫，颞筋深层与头皮瓣一起剥离。（右上，左下图）（图片由AL Rhoton,Jr教授惠赠）。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
优点与不足
原著作者: Aaron Cohen
编译者：宁波第二医院神经外科 卞林 副主任医师；
审校：杭州第一人民医院神经外科，俞文华 教授，博导。
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