《七种类型搭桥》
缝合技巧
6.缝合顺序
吻合口一般靠近术者的为前壁，远离术者的为后壁。通常来讲，首先缝合后壁。因后壁往往难以缝合，且更容易出错。只有第一条缝线可以在旋转供体动脉后在动脉内检查缝合是否有误(第二条缝线缝合后吻合口即密封)，因此，应为后壁保留腔内检查的机会，原位的侧-侧吻合说明了以下观点;如果没有首先在腔内缝合后壁，那么在前壁已缝合的前提下将无法完成后壁的缝合。
对于头皮动脉，供体动脉的走行可能覆盖或闭合其中一侧的吻合口，使其比另一侧更难缝合(图6.15)。例如，在STA-M4 MCA搭桥过程中，颞浅动脉从颞侧靠近受体血管MCA，覆盖吻合血管的下壁，从而使得血管的后壁闭合，前壁开放。应在缝合两侧的锚定针后，将STA向额侧牵拉，缝合颞侧被闭合的一侧吻合口，然后恢复至血管的自然位置进行较简单的另一侧前壁缝合。预留较长的STA 供体血管也有助于打开被关闭的一侧吻合口。在这种情况下，后壁和封闭一侧是相同的，但是在选择从哪里开始缝合之前，应分别考虑这些不同的因素。
图6.15吻合口有前后两壁，前壁为与术者靠近的一侧，后壁为远离术者的一侧。通常的吻合原则是，先缝合后壁，后缝合前壁，目的是将较好的管腔视野留给较难缝合的后壁。(A)头皮血管的走行可能覆盖缝线轨迹，或距其中一侧缝线轨迹较近，使缝合另一侧较为困难。(B)在 STA-M2 MCA 血管吻合时，STA从颓侧靠近受体MCA血管，覆盖吻合血管下缘，使得前壁开放，后壁封闭。(C)完成锚定针后，将STA向额侧牵拉有助于缝合颡侧被覆盖的吻合口后壁。预留较长的STA供体血管也有同样的作用。STA，颐浅动脉。
后壁和闭合侧在端-侧吻合和头皮供体动脉中显得更困难，因为两条汇聚的动脉使得两侧产生差异，但移植血管可自由移动，容易翻转而不会关闭一侧吻合口。对于端-端吻合，由于动脉可以来回转动，所以先缝合哪一侧的吻合口是没有区别的，然而，在动脉被牵拉太紧而无法旋转时，后壁可能需要先使用原位侧-侧吻合的方法进行腔内缝合。
“后壁优先”的规则也有例外，垂直于左右两侧的动脉吻合口并没有前后壁，在这种情况下，缝合顺序变得无关紧要。在有些情况下，后壁的吻合尤其具有挑战性，先缝合较简单的前壁可以让较难缝合的后壁变得简单。首先完成前壁的缝合可以避免缝合后壁时前壁贴在后壁上造成透缝。这种违反“后壁优先"规则的做法可能最终有助于吻合。
缝合血管除了吻合两侧外，每一侧也可以按照两个方向(顺时针或逆时针方向)缝合。仅在端-侧吻合以及鱼嘴状供体动脉中需要选择缝合方向，因其第一条缝线是从趾尖部至跟部。最难缝合的部位在针尾部位，因为供体动脉覆盖了这个部位。从趾尖部开始吻合，就将这些较难缝合的部位置于吻合部位的中间，此时组织仍较为松散且便于移动，而不是在血管吻合的最后组织已经最紧密贴合时。从趾尖部开始吻合也意味着在趾尖部结束，把最容易缝合的部分留到最后。
7.技术错误
技术错误时有发生。缝合轨迹上光滑的缝线可能看起来很完美，直到进行腔内检查时才显示透缝。缝线脱出、断裂，非全层缝合透缝，缝针弯曲、折断或变钝，尽管通过预防可以进行最佳的管理，但仍必须认识和修复错误(表6.3)。
表6.3 缝合错误汇总表
撕裂
缝线可以撕裂血管壁,从脆弱的动脉组织中脱出。原因可能是进针力太大，反推时不小心，针脚太靠近吻合口边缘，或者双层进针过程中过度调整针头。此时，拉紧缝线时不能将两侧的血管壁对合在一起，在缝线间留下间隙。此外,垂直于吻合口的豁口可能会进一步加宽这个间隙。修复需要两针,在横向撕裂的最深点处的两侧各一针，这样可将撕裂处的最顶端拉拢至吻合口处(图6.16)。缝合点仅略微超越顶点,因为这些缝合可使动脉变窄，而只有一针的修复必须放在撕裂的顶点深处,这样会加重狭窄。因此，一次较差的进针会增加另外两次不必要的缝合，还使吻合口小幅度狭窄,浪费宝贵的手术时间。术者必须非常小心地修补，避免进一步撕裂。
图6.16 (A)缝合时，缝线可能撕裂动脉壁并从动脉壁中脱出，导致动脉壁产生缺口，缝线间产生缝隙，腔外如左侧图示，腔内如右侧图示。修复需以相同的方式补缝两针(图中蓝色线圈示)，一针在撕裂口上游侧，进针点超过撕裂口最远处(①)。(B)一针在撕裂口下游侧，进针点与上一针相同(②至③)。修复完毕后继续连续缝合(④)。(C)完成缝合。(D)加固后，修复针将撕裂口尖端拉回缝线轨迹内，并且不造成动脉狭窄。修复时，进针需格外谨慎，以免进一步撕裂动脉壁。
透缝
当缝合时缝针缝到了对侧血管壁就会导致透缝，这种错误不会像撕裂血管壁那样损伤组织，但这样的操作会将对侧的血管壁拉入缝线内并关闭吻合口。穿过吻合口腔内的缝针路线隐藏在缝合血管壁后面，对侧管壁可以随着针迹折叠。该失误可以通过以下几种方法避免：首先将暂时无须缝合的血管壁尽量远离正在缝合的血管壁；第二，从开始到结束，通过保持连续缝合线环的松弛并且开放血管吻合管腔来追踪针头，第三，可以在血管腔内插入物理屏障，将暂时无须缝合和正在缝合的血管壁进行物理分离，用一根很薄的橡皮管可以将后壁撑开，但橡皮管的插入和移除会损伤动脉内膜的表面，因此我不推荐使用这个方法。在颅外-颅内血管搭桥术中一个更简单的屏障是将鱼嘴状供体动脉的一角折叠到受体动脉的管腔内，它可以撑起对侧的受体动脉壁，在完成缝合后可以很容易翻转出来。这个角是鱼嘴状供体动脉所特有的，在线性动脉切开术、侧-侧吻合术以及横断面的端-端吻合或垂直型动脉切开术的端-侧吻合中均不存在。
透缝大多发生在外科医生缝合第一侧吻合口时，因为对侧的血管壁是松散的。较少发生在缝合另一侧吻合口时，是因为对侧的血管壁已经缝合到缝线中。透缝经常在缝合时难以被发现，往往是在完成第一侧的缝合后进行拉紧，旋转供体动脉并检查缝线后才能发现。往往有两种类型的透缝：动脉切口边缘(更常见)以及在动脉吻合口下方穿过对侧血管内璧的损伤(相对罕见) ，当透缝仅勾住对侧血管边缘时，可以修剪血管边缘以释放缝合线环并取走血管边缘碎块(图6.17)。只有在缝线保持完好且需要修剪的边缘较小时，此方法才有效。当透缝勾住了对侧的血管内壁时，必须剪断此处缝线，释放动脉血管壁，将所剪断的余线断端撤至管腔外。如果像动脉切口边缘透缝那样修剪组织，就会在对侧血管壁上留下一个洞。相反，应在两个余线断端之间补缝一修复针，然后将修复线的两端分别和此前剪开的余线断端进行打结(图6.17G~I)。如果能够夹持缝线的余线断端并打结，该方法需要缝合额外一针，以及两个额外的线结(总共3个结)。有时可能需要多撤一圈缝线以获得足够长度的余线断端用于打结。在这种情况下，可能还需要增加一针以缝合吻合口。
图6.17 当缝合过程中，缝合针穿过对侧,会使对侧管壁缝合至吻合口，从而吻合失败。透缝会出现在第一面缝合时，因为对侧管壁可以在视野外随着针迹折叠，而在缝合第二面时对侧管壁已经缝合完成。透缝分为缝合对侧边缘和对侧管壁。(A)当缝合到对侧管壁边缘时，可以用显微剪(虚线)来修剪,释放缝合线圈同时(B)取走边缘。(C)缝线内的组织可以被完整移除。(D)当对侧的管壁被缝合时,需要进行更广泛的修复。(E)必须剪断缝线以释放管壁。(F)翻转供体动脉(②，箭头所示)，从腔外拉出断端。(G)在断端之间间断缝合一针(蓝色)并打结(③)。(H)补缝的线尾部与上游(④))和(I)下游缝线(⑤)的断端打结，(J )这个修补需要一个间断缝合加上两个额外的结(总共3个结)。
缝线断裂
缝线断裂的情况多发生在打第一个锚定结时缝线张力过度，或受损的缝线承受过度张力时，很少发生在缝合操作过程中。缝线尺寸和拉伸强度显然是重要因素，11-0缝线比8-0缝线更易断裂，而无论缝线尺寸大小，单丝尼龙线的强度都会因显微镊的抓持而削弱。打锚定结时尤其要小心处理缝线。当供体动脉与受体动脉距离接近时，锚定结可以轻轻地用缝线进行打结；而当它们相距很远时，锚定结需要较强的拉力并且可能破坏缝线。如果需要使用较大的力量时，应停止操作，并进一步游离，移动血管。当这种情况不可避免时，应将强拉力施于缝线的尾部，而不是带针的那一端。只要有足够长的线保证完成打结，我们就不必担心缝线尾部断裂。然而，缝线针端断裂会破坏缝线，此时就需要更换缝线。
新的单丝尼龙线都具有平滑的曲线，但当受到挤压时，在受压位置往往会形成一定角度。当拉紧缝线时，缝线会在这些薄弱点断裂。需要立即替换这些断裂的缝线。当缝合过程中发生缝线断裂时，可在紧接着断端的位置补缝一针并打结；收紧上端缝线后，将断裂的末端与新结的尾线打结(图6.18)。然后以新的替代缝线继续缝合。当缝线断裂发生于连续缝合收紧缝线时，可在紧接着断端的位置补缝一针并打结;拉紧上端缝线后，将断裂的末端与新结的尾线打结。然后下游缝线的断端与新结的另一个尾打结，收紧下游缝线后继续缝合(图6.18D)。此处新结的功能类似于两个断端的锚，并且不需要继续使用缝合针，因为连续缝合操作已经完成。缝线断裂也可发生在打缝线末端的锚定结时，但只要尾部长度足以完成打结，这些断裂是无关紧要的。
图6.18 当打第一个锚定结时，过大的张力会损伤缝线，使缝线断裂，而在缝合的过程中很少出现这种情况。(A)然而，当使用压损的单丝尼龙缝线缝合时，缝线这些压损的地方断裂。(B)在断端旁补缝一针(蓝色针)并打结(①)。(C)拉紧上游缝线(②) ，断端与补缝的缝线尾端打结(③)。(D)继续用补缝的缝线缝合(④)。
非全层缝合
正确的缝合是垂直进针，穿过血管壁全部层次并将其完整地缝合到一起，垂直出针。全层进针在吻合口内部将内膜表面结合在一起，这样有利于其内皮化从而使吻合口保持通畅。相反，当进针不良时，如缝针斜入血管壁从中途穿出，造成中膜的结缔组织与内膜接触，这样极易导致血栓形成从而造成搭桥闭塞(图6.19)。部分层厚进针也可能会削弱缝线强度。非全层缝合多发生于厚壁血管，如移植动脉和动脉粥样硬化的供血动脉。隐静脉外膜较厚，桡动脉有外膜和肌层。动脉粥样硬化的供血动脉，如ECA，CCA， VA的V3段均较厚，且时有钙化，并可能有斑块存在。因此，最好避免使用有动脉粥样硬化病变的部位作为供体，而选择一个与其相邻的无病变的位置。否则，可能需要先行内膜剥脱术清理此供血动脉。通过充分旋转手腕将缝针垂直于血管壁，使缝针一直穿透内膜层，并在进针过程中在横截面上观察血管壁及其各层情况，以防止非全层缝合。
图6.19 正确的缝合是垂直进针，穿过血管壁全部层次并将其完整地缝合到一起，垂直出针。(A)非全层缝合可能表现为从横切边缘的中间进针(左图)，也可能表现为从中间出针(右图)。(B)非全层进针使血管壁中的结缔组织与内膜接触。(C)正常打结的力度不能纠正或覆盖管腔面暴露的中膜，可能导致血栓形成和搭桥血管阻塞。(D)增加打结力度可以覆盖这一裸露的组织，但也会使组织受到创伤。
针的损坏
良好的缝合需要锋利的缝针。小号的细针最适用于精密的吻合操作，但同时也存在易弯曲，折断及钝化的缺点。虽然钙化的组织和动脉粥样硬化病变可使针头变钝和弯曲，但是大多数针头损坏的真正原因在于术者拙劣的操作技巧，如持针器握持部位太过靠近针尖，不适当地强力进针.持针器对针头的过度挤压。在整个操作过程中，都应注意要小心保护针尖，避免持针器的抓持。针头与持针器应呈直角，而不应倾斜。持针器应夹持缝针靠近针尾的部分。缝合时垂直进针，并以旋转的力度为主(而不是推力)循弧形平滑行针。弯曲、钝的针头会损伤组织，而且会留下较大的针孔（图6.20)。发现缝针出现上述问题时，应取一个新的缝针在当前位置缝一针并打结，将上游缝线收紧并与新结的尾端打结，用此新缝针继续下游缝合操作。当针损坏是由于组织过硬而非术者操作技术差造成时，应更换大号的缝针。
图6.20 (A)好的缝合需要锋利的针尖来轻易地穿过组织，只夹持针体部来保护针尖。(B)小的细针是最容易操作的，但是也易损坏，容易向后弯曲或(C)向前弯曲。钙化组织和血管硬化会使针弯曲，但是针弯曲也可能是强行进针，进针时不垂直于管壁，以及对持针器过度用力造成的。弯曲的针尖会使组织受到创伤，并扩大管壁上的针孔。
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