妊娠期肝内胆汁淤积是怎么引起的(妊娠期肝内胆汁淤积)(1)

肝内胆汁淤积(ICP)孕妇会发生无任何临床先兆的胎儿死亡, 因此,选择最佳的分娩时机和方式、获得良好的围产结局是对ICP孕期管理的最终目的。关于ICP终止妊娠时机,至今没有良好的循证医学证据,终止妊娠的时机及方法需综合考虑孕周、病情严重程度及治疗后的变化趋势来评估,遵循个体化评估的原则而实施。

一、终止妊娠时需考虑下列因素

1. 孕周:ICP孕妇终止妊娠时必须考虑的主要指标,应根据患者具体情况、有无其他妊娠合并症等情况综合评估。无充分的循证医学证据证明孕 37周前终止妊娠能改善ICP孕妇的不良围产结局,故不建议过早终止妊娠。但对于早期发病、病程迁延的重度病例期待治疗不宜过久,终止妊娠的孕周适当提早。

2. 病情严重程度: 病情程度的判断包括起病孕 周、病程、瘙痒程度、生化指标(特别是总胆汁酸、肝 酶、胆红素)最高值和治疗后变化等,但至今无具体标准,更无涉及多个重要参考指标的评分标准。必须重视的是,产前总胆汁酸水平≥40 μmol/L者是预测围产结局不良的良好指标。

3. 胎儿监护指标: 无证据证明胎儿宫内死亡与胎儿监护指标异常之间有相关性(证据等级为Ⅱ/B)。

二、ICP孕妇终止妊娠的时机

(1)轻度ICP:孕38~39周左右终止妊娠;(2)重度ICP:孕34~37周终止妊娠,根据治疗反应、有无胎儿窘迫、双胎或合并其他母体并发症等因素综合 考虑。

三、阴道分娩

1. 阴道分娩指征:(1)轻度ICP;(2)无其他产 科剖宫产指征者;(3)孕周<40周。

2. 引产和产程中的管理:(1)引产:有观点认为,引产可能减少胎死宫内的风险,但证据水平极低[26]。在引产过程中应注意避免宫缩过强加重胎儿缺氧。(2)产程管理:制定产程计划,产程初期常规行OCT或宫缩应激试验(CST)检查,产程中密切监测孕妇宫缩、胎心节律变化,避免产程过长,做好新生儿窒息复苏准备,若存在胎儿窘迫状态,放宽剖宫产指征。

3. 重度ICP经治疗有效者:没有病例对照研究提示这类患者的围产结局如何,理论上讲,重度 ICP孕妇的羊水粪染率上升、胎儿耐受程度下降,其治疗有效主要是延长孕周及患者生化指标的改善,似乎没有有效手段能预测临产后胎儿能否耐受阴道分娩。

四、剖宫产指征

(1)重度ICP;(2)既往有ICP病史并存在与之 相关的死胎、死产、新生儿窒息或死亡史;(3)胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫;(4)合并双胎或多胎、重度子痫前期等;(5)存在其他阴道分娩禁忌者。

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