作者：孙备 张广权
文章来源：中华消化外科杂志,2018,17（12）
【接上文】
三、重视AP后期并发症的处理
1．消化道瘘的处理：
消化道瘘是SAP严重的局部并发症，被称为SAP患者的死亡加速器，常发生于10%～40%病情严重需行手术进行坏死清创引流的患者。可表现为胃、十二指肠、小肠、结肠等单个或多个部位的瘘，其中以结肠瘘最为常见，十二指肠瘘次之，小肠瘘、胆瘘及胃瘘较少见。
导致肠瘘的主要因素为：
(1)腹腔局限性的积液或脓肿压迫或腐蚀肠壁，造成肠壁局部缺血坏死。
(2)清创引流等手术操作不当造成肠管的机械性损伤。
(3)引流管放置不当及长期的置管引流压迫肠管引起肠壁损伤。外科医师应该具备预防大于治疗的观念，做到防微杜渐，如SAP患者发生腹腔局限性积液应昼警夕惕、该出手时就出手；同时术中要爱惜组织、操作轻柔，避免副损伤。
若已发生肠瘘，则应谨慎处理。消化道瘘处理不当，轻者导致内环境失衡和腹腔感染，重者可造成出血，甚至危及生命。对于结肠瘘，污染严重，引流及冲洗效果不佳，瘘口难以愈合，应及时行近端失功性末端回肠造口术，择期行二次瘘口关闭。而十二指肠瘘，可在内镜下放置鼻肠管，越过瘘口到达瘘口远端，尽早实施肠内营养，瘘口多可自然愈合。
2．血管并发症的处理：
SAP患者多处于血液浓缩状态，纤维蛋白原及D-二聚体水平急剧升高，共同导致血栓性并发症的发生。脾静脉是SAP静脉血栓的好发部位。Gonzelez等的研究结果显示：AP患者脾静脉血栓发生率为22.6%，常引起左侧门静脉高压症，又称为胰源性门静脉高压症。对于血栓性并发症，也应采取预防大于治疗的策略——除监测D-二聚体、凝血活酶时间、PT等凝血相关实验室指标外，还可采用抗凝药物缓解血液高凝状态，预防血栓形成。血栓形成后，可采取溶栓治疗和手术取栓治疗等。
与血栓性并发症比较，出血性并发症更让临床医师不寒而栗。SAP患者中有3.5%～10.0%并发假性动脉瘤，进行性膨胀破裂可引起出血，病死率高达37.9%。SAP造成的大出血需迅速诊断，此时不应盲目手术，需明确出血定位。常用的检查方法有CT、内镜和血管造影检查。增强CT检查可以明确出血部位、范围、出血量等；内镜检查可以明确胃肠道出血的部位，并与急性胃黏膜病变相区分。
选择性动脉造影检查对假性动脉瘤定位诊断意义重大，可迅速、准确发现出血血管、出血速度以及出血量。经皮动脉栓塞术(transcutaneous arterial embolization，TAE)应作为首选治疗方法，尤其对胰腺假性囊肿内动脉瘤破裂出血的患者，但该方法对感染性动脉瘤止血效果较差。对于TAE止血失败或复发者，手术十分必要。但要注意对感染性血管破裂出血的患者，缝扎血管较易失败而再出血。此时应行TAE临时止血，同时清除感染坏死组织、引流脓肿并行破裂血管远离感染区域的近端缝扎或外科纱布压迫填塞止血。
四、多学科联合救治贯穿于AP治疗的全过程
如上所述，SAP治疗过程复杂，不同阶段、不同并发症涉及不同学科和各种技术。传统的以某单一器官为中心的医学模式，不再适用于SAP的诊断与治疗。SAP的治疗不应再强调某一专业科室的地位及作用，而应打破单一学科诊断与治疗体系。建立由急诊科、消化内科、胰腺外科、重症医学科、影像医学科、放射介入科、营养科、中医科等学科医师组成的多学科团队(multidisciplinary team，MDT)，制订以疾病为核心，以个体化治疗方案为基础的，按不同病因及不同病期处理的综合治疗方案。只有多学科联合才能克服某一单项治疗手段的局限与不足、跳出以本专业诊疗手段为主的片面思维。此外，MDT模式也促进了多学科专业之间的交流，避免了不同时期患者会诊、转科不及时而耽误治疗的尴尬，实现治疗上的无缝对接，以利达到最佳治疗效果。
此外，临床医师还要与时俱进，利用现代的网络体系与平台，建立各个层面的医联体，必要时可以进行网络会诊，在第一时间做出准确判断，明确治疗方式或向区域性及国家性胰腺疾病中心转诊。
五、结语
2012修订的亚特兰大标准为AP的严重程度分类提供了明确标准，不同类型的AP具有完全不同的治疗方式。对于MAP经禁食禁水和简单的液体治疗即可好转，无须其他处置；MSAP被认为是从SAP中分离出的病情相对较轻的患者，治疗模式与SAP相似；而SAP的治疗，理念大于技术。早期应以保守治疗为主，充分的液体复苏、ICU内的脏器功能保护、有效的营养支持，尤其是肠内营养支持，此期应尽量避免外科干预；感染期的治疗是外科干预时机比方式更为重要，应遵循"step-up"策略，但不可一味盲从，SAP外科干预的方式应是微创的、多元化的。整个治疗过程应该以MDT为依托，实现不同科室间的通力合作，以期进一步提高AP患者整体治愈率。
参考文献【略】
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