孩子睡觉打呼噜，张口呼吸。去医院检查，发现有腺样体肥大、过敏性鼻炎、分泌性中耳炎等多种问题。
腺样体肥大什么情况下要手术?
多大手术合适？
手术有什么风险？术后护理注意什么？
做了手术，听力能恢复吗？
过敏性鼻炎、中耳炎怎么办呢？
扁桃体一起切除后，抵抗力会变差吗？
最近，有妈妈因为这些问题，来我创办的祐苗平台上咨询了耳鼻喉科的刘浏医生。腺样体肥大、腺样体手术、扁桃体手术、过敏性鼻炎、中耳炎等问题，其实也是许多家长关心的问题。因此，我们征得家长同意并授权，将本案例分享给大家。刘医生的回复详尽又全面，本案例篇幅很长，希望对大家有帮助，也希望有类似疑问的爸爸妈妈们可以仔细阅读全文而不是只读标题。在此，也非常感谢这位来平台咨询的家长的热心授权。
祐苗健康
医生您好，5岁半的孩子大概有大半年的时间发现睡觉打呼噜比之前严重了，偶尔憋气醒，有时候半夜我醒来听到他呼吸声较重，张嘴呼吸。最近这两三个月发现有听力下降的情况，不知道他是故意不回应，还是真的没听见，要我比较大声他才会回应我，看电视声音开的比较大，我关小后会说听不见。今天去三甲医院耳鼻喉科检查，做了鼻镜，看了耳朵内部，问题比较多（具体如图）。
请问医生几个问题：
- 孩子这样的腺样体肥大是不是一定要手术了？
- 鼻炎和中耳炎怎么治疗呢？今天医生给我开了一个喷鼻子的药，一个吃的氯雷他定，一个中成药，叫什么屏风散还是啥（我没给孩子吃）。
- 腺样体肥大手术的话，有哪些弊端？或者并发症？
- 术后怎样护理呢？听说有15天的时间孩子只能吃粥和面糊是这样吗？
- 今天医生说因为腺样体肥大影响了孩子听力，那手术后，听力能恢复吗？
（其余图片略）
谢谢您的信任和咨询。
根据您的描述，孩子今年五岁半，半年来出现睡觉打呼、张口呼吸、甚至会有憋醒，两三个月来出现听力下降。我想请问宝宝平时会说自己鼻塞吗？平时在接触冷空气或花粉、尘螨等会有明显的流涕喷嚏吗？会有长期流黄脓涕吗？
初步判断
根据您提供的描述和相关检查结果，孩子被诊断有变应性鼻炎（也就是过敏性鼻炎）、腺样体肥大、双耳分泌性中耳炎；另外，还考虑小儿鼾症。
详细解答
以下是关于您提到的各个问题的详细解答，供您参考。
关于腺样体和腺样体肥大腺样体生长在后鼻孔的位置，从2-3岁开始变大，6-8岁最大，10岁左右萎缩，大多数成人是没有腺样体的。
腺样体肥大还与伴发因素有关。比如，当孩子同时存在过敏性鼻炎（表现为鼻塞、流涕、喷嚏、鼻痒、揉鼻子等；检查会发现宝宝的鼻甲黏膜苍白水肿，正常黏膜是粉红色的，过敏严重的黏膜像注了水的肉是苍白的），过敏反应会进一步刺激腺样体肥大；另外，反复感染、二手烟环境等，也会刺激腺样体肥大。
（示意图来源：SNT）
腺样体肥大会怎么样？如果腺样体很大，就把后鼻孔堵住了（相当于山洞的出口堵住了），就会造成空气进不去（鼻塞），鼻涕下不去堆积在鼻腔（粘稠涕），晚上睡觉经鼻不通气就会打呼、张口呼吸，呼吸暂停，睡眠不安；如果经口呼吸仍然缺氧就会憋醒。长期张口呼吸，可能会引起脸型改变（颧弓突出等腺样体面容）和牙列不齐（龅牙）等，长期缺氧会引起生长发育迟缓（矮小），大脑发育迟缓（多动注意力下降嗜睡）等。
腺样体肥大还可诱发鼻窦炎、中耳炎。当腺样体堵住后鼻孔使鼻涕堆积，鼻内长期流黄脓涕就是鼻窦炎。中耳腔有一个“下水道”叫咽鼓管通向腺样体的位置。如果腺样体大，就会把中耳的“下水道”出口堵住，造成中耳积液，形成分泌性中耳炎。
宝宝现在5岁半，正是可能会被腺样体影响的年纪，内镜提示堵住2/3，而且还可能变大（6-8岁才到顶峰）。宝宝的打呼持续时间有半年，症状很明显了（有张口呼吸，甚至有憋醒），缺氧明显。
宝宝现在也经当地医生诊断有双侧分泌性中耳炎，您都能感觉到宝宝听力受影响了（大概损失二三十分贝），如果不把积液排出，中耳积液会越来越粘稠形成胶耳，越发影响听力。因此，提示有进行治疗的必要性。
腺样体肥大一定要手术吗？根据个体化情况，同时结合客观评估和检查结果。
根据个体化情况
宝宝要不要手术，会考虑以下个体化情况：是否打呼，打呼持续时长，是否有张口呼吸，是否有呼吸暂停，是否睡不安稳，是否多次夜尿，是否白天嗜睡、多动、注意力下降，是否有牙列不齐、上唇变厚、颧骨突出等现象，以及是否合并过敏性鼻炎、哮喘，有无继发鼻窦炎、中耳炎等。
结合医院检查和评估结果
腺样体肥大的评估可以到医院完善睡眠监测，戴着机器睡一晚，能明确宝宝夜间睡眠有多严重的缺氧，多长时间的呼吸暂停，睡眠觉醒等情况。如果阻塞性呼吸暂停低通气指数（OAHI）>5次/小时，中重度OSA建议手术治疗。
从肥大引起狭窄堵塞的程度判断，一般有以下原则供您参考：
- 腺样体堵住后鼻孔非常严重，比如＞75%（3/4），打呼症状很明显，可能诱发鼻窦炎、中耳炎，建议手术治疗。
- 如果腺样体堵住后鼻孔在50-75%，打呼会有，时而明显，可以用生理盐水冲洗鼻腔，糠酸莫米松（或布地奈德）喷鼻，用氯雷他定或西替利嗪抗过敏药物对症用药1-3个月，如果能缓解打呼和张口呼吸，不再出现憋醒，可以坚持用药直到腺样体缩小不引起不适症状。
- 如果腺样体堵住后鼻孔＜50%，一般不会产生明显的症状，建议生理盐水冲洗，必要时用鼻喷药物等。
个体化考虑。
根据您的描述，宝宝打呼持续半年了，且有张口呼吸还有憋醒的症状（缺氧严重，OAHI指数估计是重度），同时合并变应性鼻炎和中耳炎，这些因素其实都提示现在可能就可以考虑手术。
不过，根据腺样体的大小，您也可以考虑先遵面诊医生医嘱用药1-3个月，看看腺样体能不能缩小，不能缩小再考虑手术也可以。
需要提醒的是，腺样体很大（可能扁桃体同时也大）并堵住气道，会造成空气进不去引起缺氧，缺氧给宝宝生长发育、脸型等可能造成较大影响，且不可逆。
因此，当各项检查结果、宝宝的症状等都提示需要手术时，那最佳的手术时间应该是现在，也就是6岁换牙以前。手术后打鼾和张口呼吸一般会恢复，因此可避免张口呼吸的气流对萌出的恒牙造成刺激，也能减少因长期张口呼吸可能带来的颌面部发育异常的风险。
(长期口呼吸可影响孩子颌面部发育；示意图来源：BreathingCentre)
腺样体手术是怎么样的？如何术后护理？手术是全麻的，一般45分钟完成。目前没有证据提示全麻会影响孩子大脑发育，因此请不要太担心。手术在内镜下操作，外面看没有伤口。
手术包括鼓室置管，把中耳腔中的积液抽出，切开鼓膜放置引流管保证中耳腔通畅。手术会把腺样体刮除，暴露后鼻孔。
单纯切除腺样体，出血极少，疼痛微弱，按照普通的全麻手术护理原则，术后6小时可以如常进食，没有特殊的饮食禁忌；手术后恢复很快，最多2-3天就可以出院了。
如果连同扁桃体一起切除，在术后14天内，切除后的扁桃体窝会形成一层修复白膜，那层膜会让宝宝有黏糊糊的异物感，如果白膜异常脱落可导致出血。所以期间饮食上注意避免坚硬、粗糙、烫的食物，以免影响白膜。饮食上可以尝试酸奶、牛奶、冰淇淋等冰凉软质、流质食物。
术后2-3天会有不同程度的疼痛，不过大多数小朋友能耐受；术后注意充足液体摄入，尽可能让孩子及早如常说话和咀嚼，有助于术后恢复，不能因为痛而不说话不吃东西。
任何全麻手术都有手术风险和麻醉风险，但是腺样体手术以及腺样体 扁桃体手术的技术已经非常成熟，除了有极小概率的出血风险，通常不用过于担心特殊风险。
为什么扁桃体一起切？会影响免疫吗？扁桃体和腺样体都是免疫器官，一个长在鼻腔后方，一个长在口腔后方，都在空气通过的路上。腺样体和扁桃体肥大，都会挡住气道影响空气进入。如果腺样体切除，扁桃体会代偿性肥大，所以除非扁桃体特别小（1-2度），一般都会建议一起切除，避免气道再次梗阻，再次打呼，再次缺氧。
扁桃体和腺样体起到的免疫功能比较有限，但堵塞气道导致的伤害比较显著，因此，权衡利弊，肥大堵住气道，引起打呼症状明显的，会考虑切除。
最后，针对性、依次回答您的问题，简单汇总：01 是否一定手术？
根据您描述的打呼半年，张口呼吸且出现憋醒有明显缺氧症状，且合并过敏性鼻炎，且出现中耳炎的并发症，建议考虑手术。从5岁半的时间看是比较好的手术时机。建议完善睡眠监测，如OAHI指数>5次/h，就比较明确建议手术。考虑腺样体体积为占后鼻孔2/3，您也可用药1-3个月，用药后腺样体未见明显缩小打呼症状持续，也是考虑手术。
02 鼻炎和中耳炎怎么治疗？
治疗过敏性鼻炎主要原则是生理盐水冲洗鼻腔 鼻喷药物 抗过敏药物，不需要也不推荐使用中成药。腺样体萎缩了，中耳炎慢慢会恢复，但是很慢（而且时间越长中耳积液越粘稠越难排出），所以建议行鼓室置管术。您可以全麻切除腺样体时同步置管，如果您不想切腺样体，可以静脉麻醉下先置管，然后用药缓解腺样体。置管后听力马上就能恢复。
03 手术有哪些弊端和并发症？
我们考虑要不要手术，首先考虑的是是否有必要手术，手术能获得哪些收益，不手术会承受哪些损失，手术时机如何选择，然后再来权衡利弊。
任何全麻手术都有手术风险和麻醉风险，但是腺样体手术非常成熟，并发症有但发生的概率不高，比如可能有很小概率的术后出血风险。
04 术后需要15天吃粥和面糊吗？
单纯腺样体手术，没有特殊饮食禁忌。如果宝宝连同扁桃体切除，一般术后两周尽量不吃粗糙的、坚硬、烫的食物，同时注意充足液体摄入，并及早恢复饮食和咀嚼。
希望我的回复有解答您的困扰，谢谢。
“宝宝今年五岁半，半年来出现睡觉打呼，张口呼吸，甚至会有憋醒，两三个月来出现听力下降是吗？”：
是的，以前也会打呼，但整体还好，用生理盐水洗鼻会缓解一些，这两三个月明显感觉他听力下降，有时候我故意小声点，他会凑过来问“妈妈你说什么？”。
“请问宝宝平时会说自己鼻塞吗？平时在接触冷空气或花粉尘螨等会有明显的流涕喷嚏吗？会有长期流黄脓涕吗？”：
会说自己鼻塞，特别回湖南老家，连续几天堵得一点都不通，接触冷空气粉尘等会打喷嚏，经常早上起来就是连续几个大喷嚏，浓鼻涕喷出来，还有经常咳痰，像个老人家。这些症状用生理盐水清洗鼻腔会有所改善，但还是会有的。
请问扁桃体需要做什么检查发现？切除免疫器官的孩子抵抗力会不会变差？
您说宝宝自己会表述鼻塞，遇上冷空气会打一串喷嚏，会有咳嗽，检查提示宝宝的鼻腔黏膜苍白水肿明显，提示宝宝过敏性鼻炎较严重。宝宝偶有浓涕流出，提示还有鼻窦炎。
过敏是刺激腺样体肥大非常重要的原因，且手术是无法纠正过敏的，即使做了手术气道通畅了，鼻塞、流涕、喷嚏会好转一点无法彻底根治。
如果您想要“根治”变应性鼻炎，可考虑完善过敏原皮肤点刺试验，判断是对粉尘还是螨虫等过敏，然后再根据结果尝试脱敏治疗。脱敏治疗是“根治”变应性鼻炎唯一的方法，但是耗时长（2-3年），花费高（2-3万），且如果孩子有多种过敏原的话，完全脱敏的难度就更大。
如果不脱敏治疗，常规的应对包括生理盐水 糠酸莫米松等鼻喷剂 西替利嗪或氯雷他定等药物，长期使用控制过敏反应。
长期使用的意思是出现鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽等鼻炎发作症状时使用2-4周，没有不舒服可以不用药，出现不舒服一定要坚持用药。
如何评估扁桃体？扁桃体在口咽部，嘴巴张开，发“啊”就能看到扁桃体，如果扁桃体堵住口腔的一半体积（双侧扁桃体2度肥大以上）就建议和腺样体一起切除。
需要明确的是：医生不会因为单纯的扁桃体大就选择手术，而是当宝宝有明显的打呼，同时发现扁桃体大，才会建议连同扁桃体一起切除。
切除免疫器官孩子抵抗力会不会变差？扁桃体、腺样体在免疫反应中只起到提醒的作用，比如强盗入侵，安防系统会发出警报一样，扁桃体腺样体就是那个警报系统，参与对抗强盗的功能是很弱的。
扁桃体腺样体切除后，如果病毒等再次感染，身体会通过其他途径来释放信号，因此不用担心切除后免疫力就显著降低等情况。
如之前提及，当腺样体和扁桃体阻塞气道，那因为气道阻塞带来危害远远大于存在的免疫功能。
因此，还是回到之前讲过的，是否需要切，是权衡利弊的过程，医生和家长一样，都是希望作出利大于弊的选择。
谢谢医生耐心地解答。还有几个问题。
- 做这个手术前是不是需要在医院做睡眠检测？
- 手术需要住院几天呢？问了这里两个医生，一个说5到7天出院，一个说2天出院。
- 鼻炎这个问题，一定要做过敏原的检查吗？可以不做这个检查，然后每天洗鼻子，用药治疗吗？
- 那天去做鼻镜检查，喷麻药的时候，孩子就连续打了好多喷嚏，然后鼻子又有点堵。这样是不是会影响到鼻镜检查的结果？
谢谢您的信任。
1、宝宝做手术的原因是气道阻塞引起打呼，有条件最好做睡眠监测，明确缺氧的程度，能够知道手术的必要性和急迫性。原则上睡眠监测是手术的金标准。没有做睡眠监测，宝宝打呼诊断为小儿鼾症；做了睡眠监测，根据OAHI指标，可以诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。
2、做全麻手术切除腺样体（和扁桃体），需要住院5-7天，住院第1、2天检查，第3天手术，术后根据宝宝的情况决定何时出院，术后没有发热，没有出血，术后3、4天没有明显咽痛，就可以出院了。如果术后有发热，有出血，咽痛明显等情况出现，住院时间会延长。没有绝对的几天，都是根据情况判断，一般来说没有意外是5-7天。如果做了扁桃体，出院后仍有近10天时间需要注意饮食，谨防出血。
如果宝宝单纯做鼓室置管，一般住院2天就可以。
3、过敏性鼻炎的过敏原检测明确过敏原后可以在生活中做到物理隔离（如对猫狗毛屑等过敏就尽量不接触），但很多过敏原是很难隔绝的（比如粉尘）。
过敏原检测是将过敏原像做抗生素皮试一样点在手臂上或后背，如果皮丘变红就是过敏，目前能检测的过敏原不多，能脱的种类也很少。脱敏的原理就是从低浓度开始把过敏原注射进体内，浓度慢慢增高形成耐受，当人体对自然界不可能存在的高浓度都耐受了，对此类物质的脱敏就完成了。脱敏的时候需要一周去医院一次，时间成本巨大，中途放弃等于前功尽弃。
过敏原检测不是必须要做，有时就算知道了孩子过敏性鼻炎的过敏原，但如果无法彻底回避，那也意义不大。如果是脱敏治疗，之前已经讲过，有耗时长、费用高等问题。因此，可以考虑不做过敏原检测，单纯用药物控制症状就好。
不过，根据您提供的信息，宝宝过敏症状较突出，要是后续发现药物并不能完全控制，且过敏严重影响孩子生活，那您在咨询过敏专科的医生，或者尽可能找当地可靠的过敏专科医生面诊，权衡利弊后，再定夺是否尝试脱敏治疗。
4、喷麻药的时候打喷嚏，是麻药对鼻腔的刺激，不会持续很久，不会影响结果。相反，麻药中其实有收缩鼻腔的药物（夫麻或羟甲唑啉），方便内镜进入，所以内镜下的鼻甲和腺样体相对平时还是缩小的。平时可能更大。
希望以上信息有帮助。
-案例完-
以上是本次案例分享的全部内容，希望对大家有帮助。如果觉得有用，也欢迎分享给身边有需要的人。
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祐苗健康
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